影像诊断 | 附丽病（起止点炎）的临床及影像表现

附丽病-起止点炎

附丽是指韧带和肌腱等组织附着于骨的部位。发生在该部的退变及继发的增生肥大称为“附丽病或附丽炎”。1970年Ball首先研究强直性脊柱炎发现，在韧带附着点有局灶性炎症，侵蚀邻近皮质骨，导致韧带骨赘形成。认为强直性脊柱炎（As）附丽部是其最基本的病变所在。并根据活检和尸检资料，首先提出“附丽病”这一名称。最初提出附丽病的概念仅指韧带、肌腱等附着于关节部位所发生的病变。随着放射影像技术的发展。附丽病概念不仅局限于关节周围，凡韧带、肌腱、关节囊以及骨间膜附着于骨处所发生的退变及继发的增生肥大病变均统称为附丽病变。

附着点在解剖学、功能和生理学上与滑膜相关，并形成“附着点器官”或“滑膜-附着点复合体”，由软质（例如肌腱、韧带和相关纤维软骨）和硬质（例如钙化纤维软骨和软骨）组成。相邻骨和小梁网）组织。

狭义的附丽病一般指类风湿关节炎和强直性脊椎炎。广义上，凡附丽部位有病理改变均可称为附丽病。

一、临床表现    

韧带、肌腱、关节囊以及骨间膜等附着于骨处出现肿胀、僵硬、疼痛、发热是主要症状，这是其典型表现，但多数患者可无典型临床表现。

二、病因

退行性病变

血清（反应）阴性关节病，如强直性脊柱炎、Reiter病、银霄病性关节炎

弥漫性特发性骨质增生

肢端肥大症

类风湿性关节炎（偶尔）

三、病理表现

附丽病病理改变以局限性炎性水肿开始，表现为滑膜充血水肿、中性粒细胞及淋巴细胞浸润为主的炎性反应，随后出现滑膜增厚、毛细血管增多、关节内液体增多、关节周围软组织肿胀，使滑膜内产生富含毛细血管的炎性肉芽组织，形成关节周围的韧带、肌腱、筋膜等骨附着点炎，多以周围关节受累明显。后侵蚀骨质的同时，并蔓延侵入肌腱和韧带内。之后进入病变修复过程，形成过多的新骨，填补骨侵蚀区，并且不断伸延进入肌腱韧带，形成韧带骨赘，再发生破坏、再修复发生，如此反复，直至肌肉、肌腱、韧带、筋膜等发生骨化，甚至关节强直。

四、影像学表现：       

传统X光检查：早期典型 X 线表现为发病部位骨质疏松，继而出现骨质糜烂和骨质缺损。常见于骨突、结节、粗隆等处，多为肌腱和韧带的附着点，如坐骨结节、髂嵴、髂前上棘、髂后上棘、股骨大小粗隆、胫骨结节、跟骨后面及下面、尺骨鹰嘴、胫腓骨间或尺桡骨间的骨间膜附丽部，后侵蚀出现愈合和矿化，以及肌腱韧带的钙化。

双手的 X 光片显示所有手指双侧近端指骨有蓬松的骨膜炎。左手中指周围可见软组织肿胀。c跟腱附着点炎的 MRI。L：矢状 MRI 脂肪卫星图像显示跟后滑囊炎（白色实心箭头）、跟腱插入处和足底筋膜插入处弥漫性骨髓水肿（箭头）、软组织水肿（黑色实心箭头）、足底筋膜炎（空心箭头），以及跟腱附着处皮质骨的不规则性（星号）。

MR表现：MRI 检查能清楚显示附丽病受累部位的病变，PDWI-FS序列表现为局部高信号，较有特征性。但附丽病并非单一病变，多数合并韧带损伤、骨髓水肿等改变，导致影像表现缺乏特征性。因此，运动员身份及特异部位影像改变对诊断有很大。

膝关节和肘关节的 MR 图像显示附着点炎。(A)膝关节矢状 STIR 图像显示股四头肌腱（长箭头）和髌韧带（短箭头）插入点处的软组织高信号强度（肌腱内和腱周），提示附着点炎。(B)膝关节矢状 T2 加权脂肪抑制图像显示鹅足软组织中的高信号强度（短箭头），表明鹅足附着点炎以及骨髓水肿（长箭头） ）靠近内侧胫骨平台内侧髌骨支持带的插入点。（C，D）肘部的冠状（c）和轴向（d）STIR图像显示骨髓水肿（轻度，短箭头）和外上髁总伸肌腱插入处的软组织高信号强度（长箭头），提示附着点炎。

脊柱矢状 MR 图像，显示不同位置的附着点炎（左侧为 T1 加权图像，右侧为短 tau 反转恢复 (STIR) 图像）。（A，B）在胸椎中看到几个前角和后角炎性病变（箭头），代表前纵韧带和后纵韧带插入处的附着点炎。(C,D)多个棘突处可见骨髓水肿，特别是 L3 棘突处（箭头），代表附着点炎。(E,F)两个上胸横突（箭头）可见骨髓水肿，代表附着点炎。

足跟区域的矢状 MR 图像描绘了跟腱和足底筋膜附着处的附着点炎。(A) STIR 图像显示足底筋膜插入跟骨处的骨髓水肿、筋膜内高信号强度和筋膜周高信号强度。(B)相应的 T1 加权图像显示部分跟腱可能轻度增厚（箭头）。(C) STIR 图像显示靠近足底筋膜插入跟骨的骨髓水肿（短箭头）和严重的筋膜周高信号强度（长箭头）。(D) STIR 图像显示跟骨跟腱附着点处的骨髓水肿（长粗箭头）、腱内（长细箭头）和腱周（短细箭头）高信号强度，以及跟骨后滑囊炎（短粗箭头） 。

矢状 T2 脂肪饱和磁共振成像 (MRI) 扫描显示股骨内侧髁后部的骨髓水肿 (BME)。B. 冠状 T2 脂肪饱和 MRI 扫描显示股骨髁的 BME。C. 矢状 T2 脂肪饱和 MRI 扫描显示上髌骨极的局灶性骨侵蚀。D. 矢状 T1 扫描显示髌骨软骨损伤（箭头）。

四、鉴别诊断：

（1）类风湿性关节炎：两者均以下肢关节受累为主，均不同程度伴有肌腱端炎；而类风湿性关节炎则对称性、多关节和四肢大小关节均可发病，且可见类风湿结节，类风湿因子阳性率占 60%-95%。附丽病多为血清阴性脊柱关节病，类风湿因子阴性，HLA-B27 阳性居多，而类风湿关节炎与HLA-DR4 相关。

（2）痛风性关节炎：两者均呈现下肢关节炎表现，但痛风性关节炎持续时间长，且部分发病期血尿酸不出现升高。需结合两种疾病临床特点仔细鉴别。

（3）代谢性软骨疾病：氟性骨软化、低磷软骨病等某些代谢性软骨疾病可有附丽性改变。即中轴骨和四肢骨附丽部有广泛的增生性附丽病变，但是氟骨病最常见于胫腓骨和尺骨的骨间膜。多发生在氟病流行地区。低磷软骨病主要是由于骨样组织钙化不足和骨硬度不够，因而骨质易弯曲变形，而出现肌无力，胸廓畸形、脊柱侧弯、前凸等畸形，容易发生病理性骨折。这些疾病具有附丽性改变者，但是又具有相应的软骨病征象，应结合有关理化检查以及家族史和临床检查，可以鉴别。