病例分享｜宫颈鳞状细胞癌乳腺转移

患者情况：

患者，女，45岁，主因接触性阴道出血3月，伴尿频，无排便困难、便血及里急后重于2017年12月外院行宫颈分段诊刮，病理示鳞状细胞癌（图5A）。

图5 病例3 宫颈分段诊刮病理HE染色（×100）及左侧乳腺肿物穿刺活检 HE染色（×100）并IHC染色（SP×100）

A：宫颈HE染色；B：左乳HE染色；C：p40（+）；D：CK5/6（+）；E：p16（＋）；F：GCDFP-15（-）；G：GATA-3（-）；H：Mammaglobin（-）.

于2018年01月行广泛性子宫切除术＋双侧输卵管切除术＋盆腔淋巴结清除术。

术后病理：宫颈非角化型鳞状细胞癌，侵及肌层>1/2，可见脉管瘤栓及神经受侵。淋巴结：左盆0/11，右盆7/15 转移。

术后诊断：宫颈鳞状细胞癌T1N1M0Ⅲb期。术后行TCb方案（紫杉醇脂质体240mg d1：+卡铂500mg d1）化疗2周期，序贯盆腔放疗。CTV包括：阴道残端及上2/3、盆腔、髂内、髂外、髂前、髂总及部分腹主动脉旁淋巴引流区，剂量46.8 Gy/1.8 Gy/26f，腔内后装治疗14 Gy/7 Gy/2f。此后患者拒绝治疗。

2019年12月05日患者因腹部、腰部疼痛就诊我院。查腹盆腔强化CT示网膜囊区、肝门区多发肿大淋巴结，考虑转移（图6A-B）；双肺下叶多发高密度结节，考虑转移。为改善腰部疼痛，于2019年12月行CT引导下腹膜后淋巴结转移灶姑息性放射性¹²⁵ I粒子植入术，植入粒子0.5 mCi，D₉₀100 Gy 75颗。同时给予AO方案（白蛋白紫杉醇300mg d1＋奥沙利铂150 mg d1）化疗4周期。疗效评价为PR。

2020年07月患者出现头晕头痛，PET/CT示双肺多发小结节，部分代谢增高，左侧锁骨上区、右侧肺门、胰腺后方多发高代谢结节；颈7、胸2、11椎体、左侧耻骨、左侧第4后肋骨质代谢增高，左侧肾上腺增粗，上述病变均考虑转移。超声引导下行左侧锁骨上淋巴结穿刺活检术。病理结果回报：（左侧锁骨上淋巴结）见癌浸润。免疫组化染色支持低分化鳞状细胞癌，可见淋巴管内癌栓，结合病史考虑宫颈癌转移。免疫组化染色：CK5/6（＋）、p63（＋）、p16（＋），Ki-67 阳性率约60%。行基因检测结果示：TMB-L（6.3muts/Mb）、MSI-L（36.36%）、PIK3CA-E545K、FGF3-扩增。

考虑病情进展，后续患者分别尝试应用免疫治疗与贝伐单抗抗血管生成治疗，联合化疗（吉西他滨或多柔比星脂质体或拓扑替康）的三药联合方案，二线至四线治疗，但疗效均欠佳，并出现IV度骨髓抑制，发热性中性粒细胞减少（febrile neu-tropenia，FN）伴泌尿系感染，导致感染性休克，经抢救后好转。

2021年06月患者诉左侧乳腺隐痛，伴走路不稳。胸部CT：左侧乳腺内下象限见一大小约1.2cm×2.1 cm×1.9cm 结节软组织密度影（图6C）。乳腺超声提示左侧乳腺BI-RADS 4c类（图6D），行左侧乳腺肿物穿刺活检示浸润性癌（图5B）。免疫组化染色：ER（约20%，中等＋）、PR（-）、HER-2（0）、Ki-67（活跃区约60%＋）、p16（＋）、CK5/6 (+)、p40(+)、Mammaglobin(-)、GCDFP-15(-)、GATA -3（-）（图5C-H）。结合免疫组化染色符合低分化鳞状细胞癌，结合病史不除外转移。头颅MRI示双侧小脑半球多发转移瘤，部分较前增大。右额顶颞部、左侧侧脑室旁及额顶叶、双侧小脑半球、大脑镰旁脑膜异常信号，均考虑脑膜转移。胸腹盆CT：胰腺头颈区、胰腺体部后方软组织密度结节影，考虑淋巴结转移，邻近胰腺、十二指肠受侵可能。修正诊断为宫颈鳞状细胞癌、腹腔淋巴结转移、腹膜后淋巴结转移、（双侧）肺转移、骨转移、脑转移、脑膜转移、（双侧）肾上腺转移、（左）锁骨上淋巴结转移、（左）乳腺转移。此时患者化疗耐受性差，2021年06月15日行脑放疗，剂量为全脑40 Gy/20f，部分脑膜转移灶同步加量为50 Gy/20f。期间给予甲氨蝶呤10mg鞘内化疗2次。患者头晕头痛症状改善，但病情迅速进展，治疗耐受性明显下降，胰头后方淋巴结转移灶迅速增大压迫胆总管、十二指肠，导致进食困难及黄疸，最终因肝功能衰竭死亡。从确诊乳腺转移到死亡的OS为3个月。

图6  病例3腹盆腔CT及胸部CT、乳腺彩色超声

A-B：腹盆腔CT（2019年12月05日）示网膜囊区、肝门区多发肿大淋巴结；C：胸部CT示左侧乳腺内下象限见一大小约1.2cm×2.1 cm×1.9cm 结节软组织密度影；D：乳腺彩色超声示左乳7点位可见一个大小约2.56 cm×2.21 cm×1.42cm低回声结节。