奴卡菌性足菌肿1例

患者男，56 岁。因左腹股沟术后皮肤红肿、破溃半年就诊。患者于 2015 年 2 月因右小腿肿物于某医院行“右小腿肿物切除+左腹股沟皮瓣转移术”，术后 3 个月出现左腹股沟供皮区及右小腿植皮区皮肤红肿、破溃，后右小腿逐渐溃烂，肌肉外露坏死，并出现贫血、血小板明显升高，考虑“恶性溃疡”于 2015 年 7 月于骨科行“右大腿中下段截肢+左腹股沟窦道扩创术”。术后出现左腹股沟皮肤红肿、破溃，予行“左腹股沟扩创+缝匠肌肌瓣转移术”，术后左腹股沟创面破溃、流脓，多次行清创手术，组织病理检查均提示真菌感染，予抗感染、抗真菌等治疗，效果不佳，伤口仍反复破溃、流脓，遂于 2015 年 12 月 10 日转诊我科。体格检查：系统检查无明显异常。皮肤科检查：见左腹股沟瘢痕表面水疱，破溃、脓液溢出，局部红肿、压痛，有肉芽生长（图 1A）。实验室及辅助检查：血常规结果见表 1；皮损分泌物培养（2015 年 10 月 14 日）有溶血性葡萄球菌生长；多次皮损（左腹股沟及右小腿皮损）组织病理检查符合慢性溃疡伴真菌感染及多核巨细胞反应。结合病史及实验室检查结果，初步考虑皮肤深部真菌感染，予伊曲康唑 200 mg 联合特比萘芬 250 mg 每日 1 次口服抗真菌治疗并加强伤口换药。治疗 3 周后未见明显好转，查血肌酐 195.0 μmol/L （正常值 57.0~111.0 μmol/L，以下同），碱性磷酸酶 212.3 U/L（45.0~125.0 U/L），谷氨酰转肽酶 158.7 U/L（10.0~60.0U/L），且多次创面脓液真菌培养均阴性，故暂停抗真菌治疗。再次行组织病理检查并将脓液送我院及上海长征医院培养。组织病理检查可见大量肉芽性炎性浸润，并见小脓肿形成，其内可见硫磺颗粒（图 1B）；我科分泌物涂片经抗酸染色后镜检见阳性菌，菌丝内连串阳性颗粒（图 2），为可疑奴卡菌。我院及上海长征医院脓液培养：见奴卡菌。故诊断为奴卡菌性足菌肿。

治疗：予剪去创面突出的肉芽组织，并用微波烧灼，并予复方磺胺甲恶唑（每片含磺胺甲恶唑 0.4 g、甲氧苄啶 0.08 g）2 片每日 3 次口服联合阿米卡星每日 1.0 g 静脉滴注。2 周后患者出现听力下降，考虑为阿米卡星不良反应所致，改用复方磺胺甲恶唑 2 片每日 3次口服联合头孢曲松每日 2 g 静脉滴注。2 周后创面红肿较前好转，治疗 1 个月后，原有肉芽已平复，伤口愈合，治疗 2 个月后原有皮损完全消失（图 3），改单用口服复方磺胺甲恶唑 2 片每日 3 次治疗至满 6 个月，皮损未见复发，复查血常规正常，随访至今未复发。

足菌肿是由真菌或放线菌感染引起的皮肤和皮下组织的慢性、进行性、破环性肉芽肿性病变，并向深部组织发展，累及肌肉和骨骼，好发于足部，也可累及手或身体其他部位。典型皮损表现为受累部位肿胀、结节、窦道形成，脓血性分泌物和硫磺颗粒通过窦道排出。奴卡菌属放线菌科，广泛分布在土壤中，可经皮肤伤口、呼吸道、消化道入侵人体。奴卡菌不仅是免疫抑制患者的条件致病菌，亦可发生于免疫功能正常的患者[1]。本例患者无基础疾病，无免疫抑制，手术后出现右大腿及左腹股沟皮肤红肿、破溃、流脓，近年来亦有相关报道[2]。皮肤奴卡菌感染没有特异的临床诊断指标，病原学诊断是确诊的唯一依据[3]。该菌革兰染色阳性，也可为阴性，菌丝内可见连串阳性颗粒。奴卡菌为严格需氧菌，生长缓慢，培养常需要数天甚至数周时间，且培养阳性率不高。本例患者前期多次病原菌培养阴性，后镜检找到革兰染色阳性、抗酸染色弱阳性杆菌，形似奴卡菌，并培养出奴卡氏菌，诊断明确。放线菌病足部形成菌肿时行手术切除联合抗生素治疗是治疗有效办法 [4]。菌肿往往形成肉芽肿和纤维壁，降低药物疗效，故手术应彻底切除脓肿组织和瘘管。药物治疗首选磺胺。经验用药是磺胺甲恶唑或甲氧苄啶，用磺胺甲恶唑或甲氧苄啶联合亚胺培南、阿米卡星、环丙沙星作为临床上常用的治疗方案，利柰唑胺也有较好疗效[5]。疗程一般要数月，对于免疫功能低下者疗程更长。本例患者经外科清创，剪去肉芽组织，予复方磺胺甲恶唑联合头孢曲松治疗 2 个月后，继续口服磺胺甲恶唑治疗至疗程满 6 个月，效果良好，未见复发。长期以来，由于临床医师对放线菌的认识不足，常将放线菌视为真菌，就本例而言，由于患者皮损未见明显硫磺颗粒排出，且病理医生将硫磺颗粒诊断为真菌，加上放线菌培养阳性率不高，从而导致临床上的误诊和无效治疗。因此对可疑奴卡菌感染应多次、多部位进行病原菌培养，做到早期诊断、早期治疗。而患者病程中出现白细胞升高、贫血及血小板升高，血液科会诊原因未明，查阅本病相关文献未见类似报道。经治疗后血常规恢复正常，血液异常是否与本病相关，或是与感染及患者机体处于应激状态等相关，目前尚不明确。

参考文献略。

原始出处：

钱 江，吴海丽，洪小兰，谢彩丽，李勤妹等，奴卡菌性足菌肿[J]，临床皮肤科杂志 ，2019 ，48（5）：285-287.