JNNP：脑出血后弥散加权成像病变与卒中复发风险

全球 每年有数百万人发生自发性脑内出血（ICH）。 在大多数患者中，ICH是由脑小血管病（SVD）引起的，影响到大脑的穿支小动脉。脑出血幸存者有很高的复发性卒中（脑出血和缺血性卒中）和其他血管事件的风险。脑出血后数天至数月进行的脑磁共振成像（MRI）检查中，11%-41%的患者出现弥散加权成像阳性（DWI+）病变。最近一项研究DWI+病变之间关联的荟萃分析 脑出血的不同亚型显示，脑出血后90天内DWI+病变的患病率平均为20%。 此外，在所有脑出血中，DWI+病变与既往脑出血和其他SVD生物标记物有关。

DWI+病变是否能预测脑出血后的临床事件尚不确定。在一些研究中，不良的功能结果（通过脑出血后3个月的改良Rankin评分进行评估）与DWI+病变的存在有关。DWI+病变的在3.5年的中位随访期内，脑出血后天数与缺血性中风以及缺血性中风、复发性脑出血和血管性死亡的高风险相关。本文的目的是在重新开始或停止抗血栓随机试验（REstart）的事后探索性亚组分析中，研究抗血栓相关脑出血幸存者中DWI+病变是否与复发性卒中相关。

RESTART是在英国122家医院进行的一项前瞻性、多中心、随机对照试验，其目的是评估重新开始与避免抗血小板治疗对复发性脑出血风险的影响，以及这种风险是否可能超过抗血小板治疗对血管闭塞事件数量的预期减少。为预防血管闭塞性疾病，在脑出血前接受抗血栓（抗血小板或抗凝）治疗，存活至少24小时。在ICH发生时必须停止抗血栓治疗，参与者和他们的医生都必须不确定是否开始或避免抗血小板治疗，这意味着如果任何一方对避免或重新开始抗血小板治疗有强烈的信念，那么参与者就没有资格参加试验。此外，自发性脑出血必须在脑成像（计算机断层扫描（CT）或MRI）上确认，并提供给试验协调中心。如果脑出血是由于外伤、缺血性中风的出血性转变或不在脑实质内，则排除受试者。

研究流程图

参与者在24小时内随机开始或避免使用数字最小化算法进行抗血小板治疗，该算法根据五个变量最小化两个试验组参与者之间的差异：（1）随机化年龄（<70岁vs≥70年）(2） 脑出血部位（脑叶与非脑叶）(3） 症状出现后的时间（ 7-30天  ，>30 天）(4） 抗血小板治疗的类型（阿司匹林与其他）；（5）6个月时存活和独立的概率（<0.15） 与≥0.15) 。参与者接受了脑部核磁共振成像。将DWI+病变定义为DWI上的高信号病变，不位于血肿内部或紧邻血肿。

在随机分组后收集随访数据，直至死亡或2018年11月30日，如前所述。询问每位参与者（或其代表）及其初级保健医生是否发生任何严重血管事件、入院情况、生命状况和药物使用情况。在这项研究中，本文关注复发性中风，包括神经影像学或病理学证实的症状性脑出血和缺血性中风作为临床结果。2013年5月22日至2018年5月31日期间，共有537名受试者参与了研究，将其中12名受试者排除在这些分析之外，因为他们没有ICH。在剩下的525名参与者中，254名参与者根据重新启动成像协议进行了脑部MRI检查，并被纳入脑部MRI子研究。在525名参与者中，有507名参与者进行了脑部CT检查；没有发现240名接受脑部MRI检查的受试者和267名未接受脑部MRI检查的受试者在人口统计学、ICH特征和SVD的脑部CT生物标记物方面存在任何差异。在所有254名接受脑部核磁共振检查的参与者中，从分析中排除了7名DWI序列质量不合格的参与者。最终的样本量为247名参与者符合条件的ICH和脑部MRI之间的中位数间隔为57天（IQR 19–103），其中120人被分配重新开始抗血小板治疗，127人被分配避免抗血小板治疗，没有人退出随访。

在247名参与者中，73人（30%）至少有一处DWI+病变。 共发现150个DWI+病灶，平均直径为4 毫米（IQR 3–6）。DWI阳性病灶位于大脑白质（n=70）、大脑皮质（n=52）、皮质灰质-白质交界处（n=12）、皮质下灰质（n=7）和小脑（n=9）。77个DWI+病灶位于ICH对侧（51%），73个位于同侧（49%）。64例患者中有138个DWI+病变，其中115个（83%）被认为处于急性期，23个（17%）被认为处于亚急性期。有和没有DWI+损伤的参与者的基线人口统计学和ICH特征没有差异）。与没有任何病变的个体相比，有一个或多个DWI+病变的参与者有更严重的WMH。没有证据表明DWI+病灶存在与否抗血小板治疗对复发卒中风险的异质性。

本文发现试验的ICH幸存者中DWI+病变的存在与复发性ICH有关，但与缺血性中风无关。这些发现为DWI+病变的意义提供了新的视角，DWI+病变可能是脑出血复发相关微血管机制的标志物。