是原发脾脏弥漫大B细胞淋巴瘤吗？

前 言

原发脾脏弥漫大B细胞淋巴瘤（PS-DLBCL）是一种罕见的淋巴瘤亚型。大部分起源于脾脏白髓，也有侵犯脾脏红髓的少量病例报道[1]。可表现为腹痛等不典型症状，血常规检查可出现WBC、RBC及PLT一系或多系减少[2]。我们遇到一例以腹痛、贫血起病，最终经脾脏穿刺病理检查诊断为DLBCL的患者，现汇报如下。

案例经过

患者为66岁男性，以“腹痛1月余”来诊。既往史、个人史无特殊。查体：贫血面容，双侧腋窝可触及数枚肿大淋巴结，大者约0.8cm*1.0cm，质韧，活动可，无触痛，肝脏右肋下约1cm可及，质韧，无触痛，巨脾，甲乙线15cm，甲丙线20cm，丁戊线+4cm，质韧，轻触痛。

血常规：白细胞3.98 ↓ 4-10 ×10^9/L，中性粒细胞绝对值0.21 ↓ 2-7 ×10^9/L，单核细胞绝对值1.24 ↑ 0.12-0.8 ×10^9/L，淋巴细胞绝对值2.52 0.8-4.0 ×10^9/L，血红蛋白84 ↓ 120-160 g/L，血小板计数196 100-300 ×10^9/L。

乳酸脱氢酶：361 ↑ 114-240 U/L。

胸部+腹部CT检查：脾大。

腹部彩超(02.23)示：肝门部见数个淋巴结，大者约1.9cm*0.8cm，脾脏增大，平脐，长径约23cm，厚约8.9cm，回声增粗不均，内部弥漫多发点状低回声。

血髓象：骨髓增生活跃，髓片及血片分别见不典型淋巴细胞约7%、28%，请结合临床及骨髓活检、免疫组化、流式免疫分型等检查进一步诊断。

骨髓免疫分型：CD5-CD10-B淋巴细胞肿瘤。

骨髓病理：骨髓增生程度大致正常，三系均分化成熟，仅见5%的B淋巴细胞，请结合临床及其他实验室检查，随诊复查。(见备注)

染色体G显带：48，X，-Y，+dup(3)(q21q27)，-4，+6，add(8)(p23)，+9，-10，der(14)t(14；？)(q24；？)，+20，+mar[3]/46，XY[11]

B超引导下脾脏穿刺病理检查：

诊断：原发脾脏弥漫大B细胞淋巴瘤（Ⅲ期，Ahmann分期）

案例分析

原发于脾脏的非霍奇金淋巴瘤（NHL）大部分是边缘区淋巴瘤。尽管DLBCL是最常见的NHL亚型，但PS-DLBCL罕见，发病率仅占所有恶性淋巴瘤的1%。PS-DLBCL尚缺乏统一的、准确的定义标准。

Dasgupta等[3]将PS-DLBCL定义为仅累及脾脏及脾门淋巴结，但Kehoe与Straus等[4]认为除脾脏、脾门淋巴结外，其它部位淋巴结也可受累。病理上PS-DLBCL主要侵犯脾脏白髓，形成大的结节或肿块[5]；但也可侵犯红髓，并可具有独特的临床病理特征[1]。

侵犯红髓的PS-DLBCL其独特特主要包括[1]：常有B症状，呈侵袭性临床过程；诊断时常有骨髓、肝脏受累；淋巴结增大罕见，即使在疾病的晚期；外周血常发现淋巴瘤细胞；免疫组化检查CD5、BLC2常阳性；外周血检查可有淋巴细胞减少，贫血，血小板减少；染色体检查常表现为复杂核型。但侵犯红髓的PS-DLBCL须与亚洲型血管内大B细胞淋巴瘤伴脾大[6]这一类型淋巴瘤鉴别。病理上，由于这两种淋巴瘤亚型均属罕见，仍需要更多的病例积累方可进行更为准确的鉴别。

Ahmann等[7]提出Ahmann分期：Ⅰ期肿瘤完全局限于脾内，未累及脾门淋巴结及远处脏器；Ⅱ期肿瘤累及脾门淋巴结；Ⅲ期肿瘤有肝脏、腹腔淋巴结及远处骨髓等转移。治疗上，根据疾病分期，可采用脾切除术、CHOP样化疗以及加或不加利妥昔单抗、放疗等措施。

截止目前，一项最大的包含87例PS-DLBCL患者的预后研究[8]表明，早期患者采用脾切除术可改善患者预后，但加或不加利妥昔单抗对患者的预后并无影响。但一项基于SEER数据库的研究认为，CHOP化疗基础上加用利妥昔单抗可改善PS-DLBCL的预后[9]。限于有限的文献，对这一争议问题，可能较难进行进一步的meta分析以得出更有说服力的证据。

我们这例患者以贫血、腹痛来诊，体格检查及腹部CT发现脾大，胸部+腹部CT检查未发现系统性淋巴结肿大，但患者未进一步的行PET-CT检查，骨髓免疫分型为CD5-CD10-B细胞肿瘤。脾穿刺病理检查诊断为DLBLC，non-GCB型，脾脏组织免疫组化有BCL2阳性，少许CD5+。这些与文献报道一致。最终诊断为PS-DLBCL（Ahmann分期Ⅲ期）？治疗上采用了CHOP方案。目前患者仍在进一步的治疗随访中。

总 结

贫血、脾大是血液科常见的症状与体征。在排除了肝病等因素后进行骨髓检查也属常规操作。但最终诊断为PS-DLBCL？却较为罕见。从该病的诊断中，我们主要得到以下教训：1.该患者骨髓、外周血涂片淋巴瘤细胞并不一致，外周血明显多于骨髓形态，强调了在血髓涂片检查时行外周血涂片检查做对照的重要性。2.假若该患者血髓涂片未见明显异常，患者是否会接受脾穿刺或脾切除术？是否能得到及时诊断？3.除有创检查外，MRI、PET-CT在I期PS-DLBCL是否能起到积极的诊断指导作用，尚需进一步研究。

参考文献

[1] Kashimura M， Noro M， Akikusa B， et al. Primary splenic diffuse large B-cell lymphoma manifesting in red pulp. Virchows Arch. 2008. 453(5)： 501-9.

[2] 蒋萍，徐明芬，李宗敏，姜乃光，马军.原发性脾弥漫大B细胞淋巴瘤一例并文献复习.白血病．淋巴瘤. 2016. (4)： 3.

[3] DASGUPTA T， COOMBES B， BRASFIELD RD. PRIMARY MALIGNANT NEOPLASMS OF THE SPLEEN. Surg Gynecol Obstet. 1965. 120： 947-60.

[4] Kehoe J， Straus DJ. Primary lymphoma of the spleen. Clinical features and outcome after splenectomy. Cancer. 1988. 62(7)： 1433-8.

[5] Mollejo M， Algara P， Mateo MS， et al. Large B-cell lymphoma presenting in the spleen： identification of different clinicopathologic conditions. Am J Surg Pathol. 2003. 27(7)： 895-902.

[6] Murase T， Nakamura S， Tashiro K， et al. Malignant histiocytosis-like B-cell lymphoma， a distinct pathologic variant of intravascular lymphomatosis： a report of five cases and review of the literature. Br J Haematol. 1997. 99(3)： 656-64.

[7] Ahmann DL， Kiely JM， Harrison EG Jr， Payne WS. Malignant lymphoma of the spleen. A review of 49 cases in which the diagnosis was made at splenectomy. Cancer. 1966. 19(4)： 461-9.

[8] Bairey O， Shvidel L， Perry C， et al. Characteristics of primary splenic diffuse large B-cell lymphoma and role of splenectomy in improving survival. Cancer. 2015. 121(17)： 2909-16.

[9] Olszewski AJ， Winer ES， Castillo JJ. Improved survival with rituximab-based chemoimmunotherapy in older patients with extranodal diffuse large B-cell lymphoma. Leuk Res. 2014. 38(8)： 866-73.