简化PCOS患者胰岛素释放和糖耐量实验的效果评价！

多囊卵巢综合征（PCOS) 是育龄期妇女常见的内分泌紊乱和代谢异常综合征，目前已知胰岛素抵抗(insulin resistance, IR) 参与了PCOS 的发生与发展，50%~60%的PCOS患者存在IR。

糖耐量实验(oral glucose tolerance test, OGTT)是诊断糖尿病和糖代谢异常的金标准，含5个时间点。葡萄糖胰岛素钳夹技术被公认为评价IR 的“金标准”，但该法操作极其复杂，价格昂贵，目前仍只作为研究性检查手段，在临床上几乎无可行性。关于其他检查方法，学术界一直争论不休。

2018年的多囊卵巢综合征诊治内分泌专家共识推荐采用5点法（即由胰岛素释放实验5个时间点得出的结果）来评估患者的IR水平。胰岛素释放试验（insulin release test，IRT）是评估是否存在IR的一种较为准确的方法，可以直接观察到胰岛素分泌高峰大小和延时状态。但试验过程中需要抽取血5次，患者的依从性欠佳。

国内的医疗机构对于PCOS患者IR和糖代谢异常的评估手段不一，大致有3种检测方法，即空腹血糖和胰岛素测定（取IRT和OGTT的1个时间点）、空腹+糖负荷后2 h血糖和胰岛素测定（取IRT和OGTT的2个时间点）以及IRT和OGTT。评估人群范围也不一（有的是针对全部PCOS患者，有的仅针对超重或肥胖的PCOS患者）。

同济大学附属第一妇婴保健院的评估人群是所有PCOS患者，采用的是IRT和OGTT（含5个时间点）。而关于前两种检测方法是否可行，无相关研究。为了探索从时间点上来简化IRT和OGTT的可行性，研究者于2023年3—4月开展了回顾性研究。

通过回顾性研究，选取2021 年8 月至 2022 年8 月在我院就诊的320例已完成胰岛素释放和糖耐量试验(临床“金标准”)的PCOS 患者，并假设研究对象只接受了简化方法一“空腹血糖和胰岛素检测”或简化方法二“空腹+糖负荷后2 h血糖和胰岛素检测”，评价两种简化方法的敏感度与临床“金标准”的一致性。

结 果

一、患者一般资料

本研究共纳入符合条件的320例患者。患者年龄(27.34±4.29)岁，体质量指数（BMI）(23.44±4.70) kg/m2。临床高雄或生化高雄106名（33.1%）。

二、 A检测方法（IRT和OGTT试验，金标准）结果

有256名（80.0%）患者存在结果异常，其中205名单纯IR 、1名IFG 、44名IGT 、6名DM。超重/肥胖组的总异常率为97.5%，体重正常组的总异常率为69.8%（表1）。

（表1）

体重正常组非高雄患者的总异常率也达60%以上 （表2）。

（表2）

对各时间点的分析显示：与体重正常组相比，超重/肥胖组空腹、糖负荷后2 h和3 h异常率和其他异常率均更高（P<0.001）；体重正常组糖负荷后3 h异常率在各时间点（空腹、2 h、3 h）中是最高的（表3）。

（表3）

三、 两种简化检测方法相对于金标准方法的异常检出情况

由于B检测方法和C检测方法这两种简化方法的时间点均为金标准A检测方法的部分，所以特异度均为100%，故不在本文中列出关于特异度的数据。关于总异常即“胰岛素抵抗或糖代谢异常"的检出，B检测方法和C检测方法的敏感度分别为73.8%和84.4%。分组分析显示：在超重/肥胖组，B检测方法和C检测方法的敏感度均达90%，但仅C检测方法的McNemar’s test的P值>0.05，其Kappa值代表中等程度一致性（表4）。

（表4）

对超重/肥胖组做进一步分析，发现B检测方法和C检测方法对“糖代谢异常”（即评价标准中除“正常”和“单纯IR”以外的所有情况，含IFG、IGTT、DM，伴或不伴IR）的检测敏感度分别为16.7%和100%，仅C检测方法的Kappa值有统计学意义（表5）。

（表5）

讨 论

一、BMI正常的PCOS患者也存在胰岛素抵抗的风险

目前越来越多的研究认为，胰岛素抵抗可能是PCOS的始动和中心环节。PCOS患者的高雄血症和胰岛素抵抗息息相关。由于肥胖患者易发生胰岛素抵抗，因此某些医院仅对肥胖患者实施胰岛素释放实验。

但国内其他研究显示，非肥胖型PCOS患者胰岛素抵抗患病率为62.16%、糖耐量减退的的发生率达21.6%，提示除了BMI，还有其他因素影响着PCOS患者的糖代谢，例如中心性肥胖、骨骼肌比低等。

本研究显示，体重正常组胰岛素抵抗或糖代谢异常发生率超过65%，即使是体重正常组中非高雄的PCOS患者总异常的发生率也超过60%。因此建议对所有PCOS患者实施胰岛素抵抗和糖代谢异常的检测。

二、仅空腹血糖和胰岛素检测不一定能正确地反映PCOS患者胰岛素抵抗或糖代谢异常的程度

虽然，仅取“空腹”这一个时间点检验FPG和FINS（即本研究中的B检测方法）颇为便捷，容易被接受，但本研究显示，如果以A检测方法（胰岛素释放和糖耐量实验）作为临床金标准，B检测方法对“胰岛素抵抗或糖代谢异常”的检测敏感度仅为73.8%，患者无论是否超重，该检测方法均缺乏与金标准方法的一致性。

国内其他研究也显示，采用胰岛素释放曲线评定法对于IR的评估更为敏感，可降低漏诊率。推断原因：采用胰岛素释放曲线进行IR的评价，可提高空腹胰岛素正常但存在糖负荷后胰岛素分泌后延患者的IR检出率。从表3可看出，患者糖负荷后2 h、3 h异常和高峰异常的发生率都不低，其中体重正常的患者3 h结果异常率还超过了空腹结果异常率。因此仅测FPG和FINS会造成漏诊。

另外，Fiorentino等研究发现，在正常糖耐量受试者中, 1hPG≥155 mg/dl(8.6 mol/L)可能是识别2型糖尿病和心血管疾病风险增加者的有用工具。虽然该结论尚缺乏更多其他研究的支持，但为以后进一步优化PCOS患者的胰岛素抵抗和糖代谢异常的筛查提供了启发。

三、对于超重/肥胖的PCOS患者，简化方法“空腹+糖负荷后2 h血糖胰岛素检测”较可靠

刘付贞等研究显示，空腹+糖负荷后2 h胰岛素水平与相应的糖耐量试验（OGTT）的血糖值均相关，因此对评价糖尿病患者的胰岛细胞功能具有一定的临床指导意义。在本研究中，对于超重/肥胖组，仅取一个时间点即检验空腹血糖和胰岛素（B检测方法）对于“胰岛素抵抗或糖代谢异常”的检测敏感度虽达90%，但Kappa值无统计学意义，而且该检测方法对于“糖代谢异常”的检测敏感度很低； 如取2个时间点即验空腹+糖负荷后2 h血糖胰岛素（C检测方法），对于“胰岛素抵抗或糖代谢异常”和“糖代谢异常”的检测敏感度均达90%，Kappa值均有统计学意义。

本研究中， 36名超重/肥胖的糖代谢异常者中，90%以上FPG正常但OGTT 2hPG异常，而这些患者的异常问题会被B检测方法漏诊。因此对于依从性差的超重/肥胖PCOS患者，选择空腹+糖负荷后2 h血糖胰岛素检测来代替胰岛素释放和糖耐量实验较可靠。

四、 对于体重正常的PCOS患者, 两种简化方法均有漏诊风险

在本研究中的体重正常组，B检测以及C检测这两种简化方法，对于“胰岛素抵抗或糖代谢异常”和“糖代谢异常”的检测敏感度均低。而且从表3可看到，该组患者的A检测（金标准）结果显示：其糖负荷后3 h异常率（在各时间点中）是最高的。因此，要检测正常体重的PCOS患者的胰岛素抵抗或糖代谢异常水平，完整的OGTT和IRT试验似乎更合适。但是，正常体重PCOS患者的病因更复杂， PCOS多起病于围初潮期，而且患者青春期前就出现肾上腺皮质来源雄激素的升高，可能是导致PCOS的另一个主要原因。

另外，正常体重PCOS的病因还包括遗传因素、炎症因子、心理因素等。由于病因的多方面性，应否对所有正常体重患者实施完整的OGTT和IRT试验（或选择有针对性地进行），仍值得探讨。

本研究的不足和缺陷：（1）因研究条件的缺陷，本研究仅能以IRT+OGTT试验作为临床金标准，探讨更简单易行的检测方法。（2）本研究仅为回顾性研究，研究对象不包括没有完成IRT+OGTT试验的患者，其血糖和胰岛素代谢特点亦无法获知。（3）因本院化验条件限制，无法检测游离睾酮。以上不足可能会对本研究的结果造成偏移。

总之，对各种体型的PCOS患者均应实施胰岛素抵抗和糖代谢异常的检测。但如能从时间点上来简化繁琐的IRT+OGTT，则将增加患者的依从性。对于超重/肥胖PCOS患者，可考虑选择空腹+糖负荷后2 h血糖胰岛素检测来代替；而对于体重正常的患者，鉴于其发病原因的多维度，关于如何优化检测方案，需要进一步研究。

文章来源：周红娣，王哲蔚.简化PCOS患者胰岛素释放和糖耐量实验的效果评价[J].生殖医学杂志，2024,33(3):316-321.