Circulation：微血管性心绞痛全新诊断标准，立即收藏起来

微血管性心绞痛（MVA）通常用于描述在没有冠状动脉疾病（CAD）的情况下，由冠状动脉微血管功能障碍（CMD）引起的心肌缺血。原发性MVA是指冠状动脉造影完全正常，并且没有临床可识别的CMD和心肌缺血原因。MVA既可以在糖尿病、风湿性疾病和CAD患者中发生，也可以在心肌病和心脏瓣膜病（如主动脉瓣狭窄）患者中发生。

本文针对的是在没有阻塞性CAD的情况下，有稳定性心绞痛或心绞痛等同症状（equivalent symptoms）以及有证据表明是心肌缺血由冠状动脉血流储备（CFR）减少或微血管痉挛引起的患者，主要探讨MVA的临床表现和诊断。

MVA的患病率

目前已知大量患者在没有梗阻性CAD的情况下患有心绞痛，根据NCDR（国家心血管数据登记处）和WISE（女性缺血综合征评估）数据库估算，美国有300~400万有心绞痛症状的女性和男性可能没有阻塞性CAD。

此外，美国一项大型登记处的数据显示，在398,978名接受诊断性冠状动脉造影以评估稳定性心绞痛的患者中，＞60%的患者冠状动脉正常或无阻塞性CAD（狭窄<50%）。这一发现格外引人注目，因为该研究中有大部分个体至少有一项传统的CAD危险因素，69%的患者通过非侵入性诊断检查评估出现短暂性心肌缺血。

但需要指出的是，在没有阻塞性CAD的情况下发生胸痛，并不一定等同于MVA。因此，真正的MVA患病率可能低于无阻塞性CAD的心绞痛患病率。

MVA的临床表现

稳定型MVA以劳累诱发症状为特点，类似于阻塞性CAD引发的心绞痛。然而，MVA患者往往也有静息心绞痛，且心绞痛阈值可变，提示冠状动脉血管舒缩动态改变。其他有助于鉴别MVA的临床差异包括，在许多情况下，长时间的胸痛发作和对舌下硝酸脂类药物的反应较差。

原发性MVA在围绝经期和绝经后女性中比在男性中更为常见，但不应该认为这种情况只会发生在女性中。值得注意的是，非典型胸痛和劳力性呼吸困难都是MVA的常见症状，尤其是女性。有卵巢切除术病史和在月经周期特定阶段症状加重的患者，应注意MVA的存在。雌激素缺乏与胸痛和冠状动脉造影正常患者的心绞痛发生有关。

在继发于心肌病、心脏瓣膜病和全身性疾病的MVA患者中，也存在这些典型症状和体征。

MVA的诊断标准

最近，COVADIS（冠状动脉血管舒缩功能障碍）研究组提出了以下MVA诊断标准：心肌缺血的体征和症状；CFR减少（定义为冠状动脉血管接近最大扩张期间CBF与基线CBF的比值）或微血管痉挛；有心肌缺血的证据，但不是由阻塞性CAD引发，而是由冠状动脉微循环部位的功能或结构异常引起的。以下线索有助于诊断MVA：

1. 心肌缺血的症状

典型的胸痛提示可能存在缺血，但胸痛在MVA患者中可能不典型。存在劳力和静息心绞痛，表明可能同时存在冠状动脉微血管扩张功能减弱和微血管（或心外膜）痉挛。仅存在静息心绞痛时，心外膜或微血管痉挛为主要机制。

2. 无阻塞性CAD或客观证据表明CAD与心肌缺血无关

血管造影排除了动脉粥样硬化，或狭窄对冠状动脉生理没有影响（即血流储备分数正常），强烈提示症状起源于微血管。

3. 有心肌缺血的客观证据

证据包括通过12导联运动负荷试验心电图或12导联动态心电图监测到胸痛期间典型的ST段改变，或负荷超声心动图、单光子发射断层扫描（SPECT）或心脏磁共振灌注成像发现缺血。

在相当大比例的MVA患者中，尽管存在缺血，这些影像学检查仍会给出阴性结果，因为与阻塞性CAD相反，心肌缺血与MVA范围并不一致，而且在许多情况下，缺血可能局限于心内膜下。

4. 有冠状动脉微血管功能障碍的证据

在血管造影期间，可以冠状动脉内注射腺苷和乙酰胆碱（Ach）观察CMD（CFR减少或微血管痉挛）。后者被认为是评估内皮依赖性冠状动脉扩张的金标准。腺苷是一种强效的冠状动脉微循环扩张药物，在导管室用于评估血流储备分数、CFR和微循环阻力指数（IMR）。 

CFR反映了受心外膜和微血管区影响的CBF变化，在没有阻塞性CAD的情况下，CFR是CMD的良好标志物。IMR被认为独立于血流动力学变化，可重复评估CMD。最近的文章强调，血流储备分数和IMR分别能更具体地评估心外膜血管和冠状动脉微血管反应。此外，最近的数据表明，测量IMR可能对ACS患者的预后有价值。

CMD的无创评估可以通过正电子发射断层扫描（PET）、心脏磁共振和左冠状动脉前降支CBF的脉冲波多普勒评估进行。

2012年，Ong等报道，在劳力性稳定性心绞痛和非阻塞性CAD（约占总研究人群的50%）患者中，诊断性血管造影时，冠状动脉内注射Ach会导致＞60%患者的远端心外膜痉挛或微血管痉挛。

然而，冠状动脉微血管痉挛是一项具有挑战性的诊断，因为当存在内皮功能障碍时，冠状动脉内注射ACh可能同时影响心外膜血管和微血管，因此难以单独诊断微血管痉挛。麦角新碱是一种作用于冠状动脉5-羟色胺受体的麦角生物碱，也被广泛用于冠状动脉痉挛的诊断，其结果与ACh类似。当由经验丰富的操作者执行并遵循适当的药物给药方案时，两种检查都是安全的。

表  MVA的临床诊断标准

图  MVA和冠脉微血管功能障碍的诊断和评估流程

原始出处：

Juan-Carlos Kaski, Filippo Crea, Bernard J. Gersh, Paolo G. Camici. Reappraisal of Ischemic Heart Disease: Fundamental Role of Coronary Microvascular Dysfunction in the Pathogenesis of Angina Pectoris. Circulation. 2018; 138: 1463–1480.