The Lancet Gastroenterology & Hepatology：感染性坏死性胰腺炎的前期内镜坏死切除术或阶梯式内镜方法比较

急性胰腺炎是美国第三常见的胃肠道疾病，每年导致279 415人住院，约有20%的患者出现胰腺或胰腺周围坏死。胰腺坏死的死亡率从8%到39%不等，在坏死组织出现继发感染的情况下，发病率更高。尽管感染坏死性胰腺炎的传统治疗方法是开放式手术坏死切除术，但该技术与不良事件（34-95%）和高死亡率（11-39%）有关。

为了提高发病率和死亡率，临床实践中纳入了升级方法，这涉及初步放置经皮引流导管，旨在控制感染源，然后对经皮引流后临床没有改善的患者进行微创腹膜后坏死切除术。随机试验表明，涉及微创坏死切除术的加强方法优于前期开放式手术坏死切除术，术后不良事件的发生率较低（40-51%），并降低长期发病率。结果的改善归因于手术创伤减少，这最大限度地减少了这些危重病人的全身促炎反应。

在过去十年中，作为手术的替代方法，内窥镜方法在治疗坏死性胰腺炎方面越来越被接受。该过程需要在胃肠道（胃或十二指肠）和坏死集合之间初步放置一个蜗质假体。随后，对于没有临床改善的患者，如手术，可以使用升级方法，即胃镜直接通过经壁道进行坏死切除术。随机试验表明，与微创手术相比，内窥镜治疗方法与新发性多器官衰竭（5·2%对19·7%）、胰腺瘘管（4·2%对38·2%）、肠皮瘘管和穿孔（3·6%对17·9%）的比率较低有关。

因此，指南认可内窥镜加强方法作为感染坏死性胰腺炎患者的一线治疗方案。18然而，内窥镜加强方法与手术一样，与其治疗设计一样，与多次再干预和长期住院有关，因此，最佳治疗方法仍然不清楚。内窥镜和手术方法之间的治疗策略差异很大。例如，内窥镜检查的内部引流涉及对周围组织平面的最小到可忽略的操作。此外，如果需要的话，坏死切除术可以通过内假体在同一场休息时进行，而无需重新定位或调整现有排水管，放置额外的排水管或等待经皮道成熟。

鉴于这些差异，2023年11月18日发表在The Lancet Gastroenterology & Hepatology的文章，旨在调查将内窥镜坏死切除术作为前期干预，而不是作为加强措施，特别是在广泛坏死的患者中，是否会减少对多次再干预的需求，更快地解决系统性炎症反应，并加快临床恢复和出院。

这项单盲、多中心、随机试验（DESTIN）是在六家三级护理医院（美国五家医院和印度一家医院）进行的。我们登记了确诊或疑似感染坏死性胰腺炎的患者（年龄≥18岁），坏死程度至少为33%，他们适合接受内窥镜超声引导引流。通过使用计算机生成的置换块随机化（块大小四），随机分配符合条件的患者（1：1）接受前期内窥镜坏死切除术或内窥镜加强治疗。

内镜专家没有被治疗分配所掩盖，但参与者、研究协调员和统计学家被掩盖了。两组都使用内衬金属支架（直径20毫米；马鞍长度10毫米）进行排水。在前期组中，在同一治疗中，在支架植入术后立即进行直接坏死切除术。在加强组中，如果支架植入后72小时没有临床改善（解决系统性炎症反应综合征或败血症或一个或多个器官衰竭的任何标准，坏死收集量至少减少25%），则在后续治疗中进行直接坏死切除术或额外引流。

主要结果是每个患者从指数干预到6个月的随访获得治疗成功的再干预次数，这被定义为与CT疾病解决相关的症状缓解。再干预包括任何内窥镜或放射手术进行坏死切除术或指数干预后的额外引流，不包括4周的支架切除随访程序。所有终点和安全性都通过治疗意向进行分析。

研究结果显示，在2019年11月27日至2022年10月26日期间，对183名患者进行了资格评估，70名患者（24[34%]名女性和46名[66%]名男性）被随机分配接受前期坏死切除术（n=37）或升级治疗（n=33），并被列入治疗意向人群。在指数干预时，70名患者中有7名（10%）患有器官衰竭，64名（91%）患者患有隔离坏死。

试验资料

前期坏死切除术的再干预次数中位数（1[IQR 0至1]明显低于升级方法（2[1至4]，差异-1[95%CI-2至0]；p=0.0027）。死亡率在两组之间没有差异（前期坏死术组的零患者与升级组的两名[6%]，差异-6.1个百分点[95%CI-16·5至4·5]；p=0.22），整体疾病相关不良事件（前期坏死术组的12[32%]患者与升级组的16[48%]患者，差异-16.1百分点[-37·4至7·0]；p=0.17），手术相关不良事件（前期坏死切除组的四名[11%]患者与升级组的八名[24%]患者，差异-13·4个百分点[-30.8至5·0]；p=0.14）。

综上所述，这项单盲、多中心、随机试验表明，与加强方法相比，采用前期内窥镜坏死切除术的方法，显著减少了实现治疗成功的再干预次数，显著增加了72小时临床改善的患者比例，并显著缩短了确诊或疑似感染坏死性胰腺炎患者干预后的住院时间。

原文出处

Bang, J. Y., Lakhtakia, S., Thakkar, S., Buxbaum, J. L., Waxman, I., Sutton, B., ... & Buxbaum, J. (2024). Upfront endoscopic necrosectomy or step-up endoscopic approach for infected necrotising pancreatitis (DESTIN): a single-blinded, multicentre, randomised trial. The Lancet Gastroenterology & Hepatology, 9(1), 22-33.