糖心共病时代，如何进行共病精细化管理？

近年来，我国心血管疾病（CVD）的发病率和死亡率呈逐年上升趋势。一方面，在我国住院冠心病患者中合并糖尿病的比例日益增高；另一方面，我国糖尿病患者合并冠心病的发病率也在显著上升。而糖尿病视网膜病变（简称“糖网”）是糖尿病最常见的微血管并发症之一，会显著增加心血管疾病及全因死亡风险。如何有效降低糖心共病患者的心血管不良事件发生率与微血管并发症发生率、如何有效提升糖心共病精细化治疗与管理，迫在眉睫。

为进一步提升公众对于糖网的重视程度、提高糖网治疗的可及性，降低糖网患者的致盲率，好医生特策划推出《糖网科学防治，百家先行》系列专题访谈栏目。本期高端访谈特邀广东省中医院庞龙教授、河北省人民医院宋光耀教授、上海交通大学医学院附属瑞金医院陈桢玥教授，从糖网及糖心共病发病机制、临床鉴别、筛查手段、筛查时机、预防与治疗原则等方面进行了精彩分享。

庞龙教授：糖网早期防治，中医药更具优势和特色

由于糖网早期无明显症状，极易被忽视，当患者出现明显的眼部不适时，往往已错过了最佳治疗时机，治疗效果大打折扣，造成不可逆性的视力损伤或者视力丧失。庞龙教授强调，临床上一定要重视糖网的早期筛查和定期检查，及时对糖网进行干预，最大程度减少视力损伤，形成以减少并发症发生发展为核心目标的慢病管理模式。

庞龙教授认为，复方丹参滴丸等中医药在糖网早期预防及治疗方面更具优势和特色。《糖尿病相关眼病防治多学科中国专家共识(2018年版)》^[1]和《糖尿病相关眼病防治多学科中国专家共识(2021年版)》^[2]均明确，推荐使用中成药治疗早期糖网。从糖网的基础病理机制入手，中医药可以改善或抑制糖网的发生发展，尤其在糖网早期或轻中度非增殖期。

作为糖尿病导致的视网膜微血管损害所引起的一系列病变，部分早期糖网患者的微血管可能出现扩张、渗漏、水肿，甚至闭塞。庞龙教授表示，高糖状态下引起的微血管病变不仅导致血管结构改变，同时还伴有血液流变学改变，导致血液出现高凝、高粘状态，或者出现微栓子，二者形成恶性循环，进而加重疾病进展。令人欣慰的是，复方丹参滴丸可以从血管、血液流变学两方面进行调控。在调控血管方面，主要是扩张闭塞的微血管，同时改善血管的通透性；在血液流变学调控方面，复方丹参滴丸可以发挥活血化瘀作用，改善血液高凝、高粘、高滞状态，预防微栓子形成。

宋光耀教授：警惕糖尿病患者血脂谱异常的危害

糖尿病的高发促使由糖尿病引发的心血管并发症、眼部并发症等迅猛增加，我国糖尿病及其并发症的防控形势已不容乐观。作为糖尿病的主要微血管并发症，糖网防治形势尤甚。谈及糖网相关危险因素，宋光耀教授指出，尽管糖尿病命名只提到了糖类，但能引发机体糖类、脂肪、蛋白质三大营养素代谢紊乱。

宋光耀教授介绍，其团队曾在2000年对糖尿病患者的一级亲属及糖尿病高发人群进行了调查，结果发现这类人群的血脂谱非常相似，都具有高甘油三酯、高游离脂肪酸、低高密度脂蛋白等主要特征，低密度脂蛋白胆固醇升高不明显，这异于无糖尿病高脂血症患者的以高胆固醇血症为主的代谢特点。

糖尿病患者的血脂代谢异常往往出现在血糖异常之前。宋光耀教授补充说，另一个特点是，空腹血脂、空腹甘油三酯正常，但餐后尤其是高脂餐后，甘油三酯明显升高，可直接或间对机体造成危害。近年来，大量流行病学数据也证实了糖尿病引发的很多并发症均与其血脂谱异常密切相关。

谈及中医药在治疗糖网中的作用，宋光耀教授表示，对于慢病防治来说，西药治疗在某些方面具有一定的局限性，而中医药则具有独特的优势。以复方丹参滴丸为例，其主要组分为丹参、三七、冰片等，具有活血化瘀、理气止痛的功效。其中，臣药三七具有双向调节血液凝聚性，发挥活血而不出血、止血而不留瘀的效果，能够显著降低糖网导致的失明风险。

宋光耀教授补充说，患者对于中医药的接受度、依从性更高，尤其是复方丹参滴丸已普遍应用于心血管疾病治疗，其安全性、有效性在临床中已被验证和认可。从临床应用角度而言，大量的临床循证医学研究证实，复方丹参滴丸具有抑制炎症反应与改善微循环等多重效果；从疾病治疗角度来说，作为糖网防治过程中的有力“武器”，复方丹参滴丸参与NPDR的“中西联合”治疗，能有效延缓糖网进展，进而降低失明风险，助力中西医结合防治慢病。

陈桢玥教授：为何糖心共病会产生“1＋1＞2”的协同效应？

陈桢玥教授指出，糖尿病、心血管疾病同时存在对机体造成的危害程度更高。因此，心血管领域的众多指南对合并糖尿病的危险分层及其管理也更趋于严格。究其原因，主要是糖尿病引发的病变破坏了血管的“土壤”。

据了解，冠心病合并糖尿病患者并不是两种疾病简单意义上的相加，其在增加心血管病事件发生率和死亡率方面具有“1＋1＞2”的协同效应。陈桢玥教授表示，从心血管医生的角度来讲，高脂血症和糖尿病同时存在也会产生“1＋1＞2”的协同效应，对血管的损伤非常大。

随着临床越来越关注和重视心血管疾病管理、糖尿病及其代谢因素导致的血管损害，心血管代谢性疾病应运而生。谈及心血管代谢性疾病的管理，陈桢玥教授表示，管理“三高”代谢性因素最终是防止心脑血管疾病的发生、发展，但这还远远不够，还应注重跨学科培训、学习，注重多学科协作。组建综合管理团队，对共病状态进行系统化、规范化管理，以“一站式”解决患者问题，这将成为未来心血管代谢性疾病管理的趋势。

实际上，糖尿病的并发症大多与微循环障碍密切相关。陈桢玥教授指出，糖网可作为一个临床“预警”，糖网一旦出现，提示微循环病变已经产生。因此，要密切关注是否存在其它的微循环障碍。对于糖网，可早期应用具有抑制炎症反应与改善微循环等多重作用的中医药，比如复方丹参滴丸不仅可以抑制血小板聚集，抑制动脉粥样硬化的形成，还可有效治疗冠心病，同时也可治疗糖尿病微血管并发症。对于糖尿病合并冠心病患者，复方丹参滴丸能有效降低糖心共病患者的心血管不良事件发生率与微血管并发症发生率，可谓“一石多鸟”。从临床医生角度而言，在制定一个优化治疗方案时一定要兼顾安全有效、可长期获益，复方丹参滴丸值得选择。

参考文献：

[1] 中华医学会糖尿病学分会视网膜病变学组. 中华糖尿病杂志, 2018, 10(4): 241-247.

[2] 中华医学会糖尿病学分会视网膜病变学组. 中华糖尿病杂志, 2021,13(11):1026-1042