脑小血管病排尿障碍的研究现状

摘要

排尿障碍被认为是脑小血管病（CSVD）的主要临床表现之一，但以往并未得到研究者的足够重视。近年来的一些研究显示，CSVD患者中排尿障碍的发生比例很高，严重影响患者的日常生活和社会功能。CSVD患者排尿障碍的临床特点主要表现为膀胱过度活动症和尿失禁等，发生机制与额叶皮层、中扣带回、皮层下环路结构和功能受损有关。本文拟对CSVD患者排尿障碍的临床发生情况进行综述，为CSVD的临床诊治拓展新的思路。

正文

排尿障碍被认为是脑小血管病（cerebral small vessel disease，CSVD）的主要临床表现之一，严重影响CSVD患者的日常生活和社会功能，但以往似乎并未引起广大CSVD医师的足够重视。不仅如此，CSVD患者排尿障碍的临床特点、发生机制、治疗手段等问题也还有待进一步阐明。近年来，新型诊断技术尤其是神经影像学技术的不断进步使CSVD成为颇受关注的一组中枢神经系统疾病，CSVD相关临床问题也有了不少新的探索和初步的答案。本文即对CSVD患者排尿障碍的临床研究的新进展进行综述。

1CSVD的概述

CSVD是指由于各种病因影响脑内小动脉、微动脉、毛细血管、微静脉和小静脉所导致的一系列临床、影像、病理综合征。根据2013年神经影像学报告标准小组（STRIVEv1）公布的CSVD研究的影像学诊断标准，CSVD的特征性影像学表现包括头部MRI所见的新发的小的皮质下梗死、可能为血管源性腔隙、可能为血管源性脑白质高信号、血管周围间隙、脑微出血和脑萎缩。随着老龄化社会的到来和公众生活水平的提高，我国CSVD患者发病率居高不下。例如，根据近年文献报道，影像学所见的脑白质高信号在社区老年人群中的患病率达65.4%~72.1%。CSVD的临床表现复杂多样，目前比较公认的观点是认为认知功能障碍、运动障碍、情感障碍、排尿障碍及社交能力下降是其最常见的症状，这些症状给患者和陪护者造成了极大的负担。随着研究的开展，目前国内外研究者对CSVD症状学的研究主要集中在认知功能损害、运动障碍、情感障碍等方面，但就CSVD患者排尿障碍的研究目前还处于起步阶段，本文就CSVD患者排尿功能的研究进行综述，并对临床治疗提供创新性的思路。

2排尿障碍

排尿障碍可以表现为尿频、尿急、尿失禁、夜尿症等尿路刺激症状，也可以表现为尿不尽、尿线细、尿间断、排尿费力等尿路抑制症状。生理条件下膀胱、尿道和尿道括约肌依靠完整而复杂的脊髓上神经网络控制。进入新世纪以来，中枢神经系统对排尿功能的控制成为了泌尿学科研究的热点和重点。随着研究的深入，包括皮层、扣带回、岛叶等一系列脑区被发现参与了排尿功能的调节。多种原因引起的中枢神经系统结构和功能的不完整可能造成排尿障碍，这成为CSVD患者排尿障碍研究的理论依据。

3CSVD患者排尿障碍的研究

对于尿路刺激症状的研究主要集中在膀胱过度活动症（overactive bladder，OAB）和尿失禁等方面，前者是一组以尿急为主要临床表现的症候群，常伴有尿频、夜尿增多，尿流动力学上主要表现为膀胱逼尿肌的过度活动。尿代动力学研究发现在膀胱充盈期膀胱逼尿肌自发性的不随意收缩现象在CSVD患者中普遍存在，占比为70%~91%。作为OAB的主要症状之一，尿失禁在近年来的CSVD的研究中受到广泛重视。与“血管性帕金森（vascular parkinsonism，VP）”、“血管性痴呆（vascular dementia，VD）”等概念被提出类似，“血管性尿失禁（vascular incontinence）”一词的出现也反映了研究者对脑血管病特别是脑白质高信号所引起排尿障碍的特殊性有了深入地理解。

早期的一项研究中，Sakakibara等纳入63例有不同程度脑白质损害的老年患者（男/女=28/35），平均年龄73岁（62~75岁）。研究者先通过Fazeka's评分法为被试脑白质损害评分和分组（1~4分组），随后又通过问卷调查和尿代动力学的方式划分被试排尿功能，分别将夜尿2次以上和尿失禁为分为轻度和重度排尿障碍。结果发现1~4分组被试夜尿的发生比例分别达60%、58%、93%、91%（平均75%）；而急迫性尿失禁的发生比例分别为33%、25%、57%、45%（平均40%）。更重要的是，该研究发现在老年脑白质损害患者中，尿频、尿急的出现可能早于痴呆和步态障碍的出现。与Sakakibara等针对亚洲人群的研究结果类似，欧洲的学者也发现超过50%的老年CSVD患者存在尿频、夜尿、OAB等症状，且男性女性差别不大。进一步研究发现排尿障碍严重程度与侧脑室旁和皮层下病灶密切相关。Kuchel等完成了97例社区脑白质损害的老年患者（75~89岁）的分析，利用弥散张量成像技术（diffused tensor imaging，DTI）反映大脑分区白质整合度情况，并与问卷测得的尿失禁分级做相关性分析。结果发现高达64%的被试存在不同程度的尿失禁。与尿失禁严重程度最为相关的脑白质损害脑区为右侧额下回，且前部放射冠和额枕束上部的白质纤维束可能参与尿失禁的发生。由于尿失禁对于老年女性而言较男性更多见，Tadic等利用功能磁共振技术观察老年女性尿失禁患者膀胱充盈时膀胱控制与脑白质损害的相关性，发现额叶白质高信号负荷（尤以丘脑前辐射与上纵束为主）越重，患者膀胱控制越差。

此外，纵向研究也发现脑白质高信号负荷可以解释和预测老年人群中的排尿障碍。以上研究均说明，尿失禁是老年CSVD常见症状，并且与脑白质损害严重程度密切相关。研究者并没有阐明诸如血脑屏障破坏或者大脑低灌注等病因是否参与了CSVD患者排尿障碍，但现有的研究足以证实脑白质纤维束的完整性对排尿功能的重要性，影像学上脑白质高信号可以预测老年患者的排尿障碍。也有研究证实，尿失禁等排尿障碍可以严重影响老年CSVD患者的生活质量。此外，Clarkson等观察盆底肌训练对于CSVD患者排尿障碍的研究发现，脑白质损害负荷严重的患者对于盆底肌训练的反应性远远低于正常人群。因此，CSVD病情严重程度直接关系着患者排尿障碍的治疗效果。

4CSVD患者排尿障碍的机制

目前在泌尿学科中的研究发现，中枢神经系统控制排尿的环路主要有3个，这些神经环路与感觉认知、处境化、控制决定、运动准备有关，参与正常的排尿完成。环路1：额叶皮层环路，主要包括内侧前额叶皮层（medial prefrontal cortex，mPFC），主要通过意识控制或前意识控制膀胱充盈和排出，并通过整合信息的处境化决定是否排尿。环路2：中扣带回环路，主要包括背侧前扣带回和相邻的辅助运动皮层，主要负责整合膀胱感觉信息和运动反射准备。环路3：皮层下环路，主要包括海马区及相关边缘系统，主要负责环境认知和排尿状态相关的情感调节。当CSVD患者存在以上环路结构和功能受损，则出现相应的排尿障碍。事实上，不少研究者发现CSVD患者在存在排尿障碍的同时，也往往出现其他临床症状。例如，一项横断面研究中，Haruta等纳入40例存在排尿障碍的老年脑白质损害患者，测评被试包括简易精神状态量表（mini-mental state examination，MMSE）和额叶功能评价量表（frontal assessment battery，FAB）在内的认知功能与排尿障碍的相关性，发现膀胱逼尿肌的过度活动确实与Go/No-Go测试为代表的抑制控制能力下降密切相关。因此，研究者认为此结果可以解释为CSVD患者前额叶皮层受累所造成排尿相关的控制决定受损，也同时体现在了FAB的测试中。

5CSVD患者排尿障碍的治疗

CSVD患者排尿障碍的治疗更多选择为索利那新、咪达那新等抗胆碱药物，这主要是由于老年患者大多有不同程度副交感神经兴奋，但抗胆碱药物对于认知功能损害的不良反应可能会影响正常的排尿控制，而此类药物的不良反应在CSVD患者常见血脑屏障损害情况下更为严重。因此，近年来基于CSVD患者排尿障碍的临床和机制研究，应用脑血管保护制剂或降压、降脂等改善脑小血管功能的治疗不失为一种有益的补充。

6展望

CSVD是中老年人常见的疾病，相对于其他症状，CSVD患者排尿障碍的研究还远远落后。目前还不能区分排尿障碍是中枢神经系统的原因还是泌尿系统的原因。笔者认为，与“CSVD相关性头晕”概念类似，未来的研究的方向如果能在“CSVD相关性排尿障碍”中有突破，则CSVD患者排尿障碍的诊断和治疗将更加有针对性，这将为解决CSVD患者排尿障碍问题大有裨益。