颅内巨大肿瘤切除术1例的麻醉管理体会
2019-05-27 尹荣真 徐亮 金陵 江苏医药
患者，女，30岁，身高172 cm，体重45kg，因“突发右侧肢体乏力1周”入院。患者1周前无明显诱因突发右侧肢体乏力，行走不能，无恶心呕吐，无头痛头晕，无肢体疼痛、麻木、抽搐，无意识不清，无口吐白沫，无大小便失禁，家属送其至当地医院查头颅MR提示：额部占位，大小约76mm×88mm。曾行左额颞部占位手术、气管切开术，未合并高血压、糖尿病等基础疾病，失语数年，平素健康状况较差。
患者，女，30岁，身高172 cm，体重45kg，因“突发右侧肢体乏力1周”入院。患者1周前无明显诱因突发右侧肢体乏力，行走不能，无恶心呕吐，无头痛头晕，无肢体疼痛、麻木、抽搐，无意识不清，无口吐白沫，无大小便失禁，家属送其至当地医院查头颅MR提示：额部占位，大小约76mm×88mm。曾行左额颞部占位手术、气管切开术，未合并高血压、糖尿病等基础疾病，失语数年，平素健康状况较差。
体检：神志清，精神可，皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，头颅五官无异常，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射存在。颈软无抵抗，甲状腺无肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未扪及包块，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及肿大，Murphy’s征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，脊柱、四肢无畸形，活动自如，左上肢肌力Ⅴ级，左下肢肌力Ⅲ级，右侧肢体肌力Ⅰ级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
专科检查：神志清，精神可，只能发声，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射存在，双眼球运动正常，局部无红肿、压痛。鼓腮、示齿均稍差，伸舌左偏。咽反射正常。颈软无抵抗，双肺呼吸音清。
实验室检查：Hb70g/L（术前5d）、Hb64g/L（术前3d）、Hb72g/L（术前2d）、Hb84g/L（术前1d）。ALT7.0U/L、AST10.3U/L、总胆红素10.6μmol/L、直接胆红素4.6μmol/L、总蛋白65.4g/L、白蛋白36.0g/L、球蛋白29.4g/L、肌酐42μmol/L、尿素氮217μmol/L、估算GFR163.4、钾离子3.68mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间13.1s、凝血酶时间16.5s、活化部分凝血活酶时间30.40s、国际标准化比值1.14。心电图：窦性心律V1r/s＞1s，电轴右偏100度；患者术前处于中度贫血，给予输血、补充Hb治疗后行择期手术。
患者入手术室后精神可，开放下肢静脉通路，面罩吸氧并常规监测，心电图未显示明显异常，血压109/78mmHg，心率60次/分，SpO2 99%；随后进行麻醉诱导，给予咪达唑仑3mg、芬太尼0.3mg、依托咪酯15mg、维库溴铵8mg，之后进行气管插管，诱导及插管过程血压未出现明显波动。麻醉维持使用全凭静脉麻醉，具体用药情况：丙泊酚20ml/h、瑞芬太尼0.5mg/h、顺式阿曲库铵10mg/h、右美托咪定12μg/h，术中根据患者的各项生命体征调整药物用量；术中监测患者心电图、血压、心率、脉搏氧、鼻咽温、有创动脉血压、脉压变异度（PPV）、中心静脉压（CVP）等，为保证术中快速补液，麻醉后进行股静脉穿刺并置管连接换能器监测中心静脉压力，必要时进行积极补液，同时开放另一条外周静脉通路。
由于神经外科手术体位的要求，在搬动患者前给予芬太尼0.2mg，少量依托咪酯进行追加，减少外界刺激引起的循环波动。手术开始后，密切关注手术进程和开颅后患者的循环情况以及出血多少，术中积极进行血气分析，监测患者Hb情况以及内环境平衡状态；评估患者的内环境，及时调整麻醉维持药物的剂量和进行血制品输注，适时使用血管活性药，以保证患者合适的麻醉深度以及组织血供和氧供；另外需关注患者凝血功能以及尿量变化。
手术过程取左额部原弧形切口，逐步游离皮瓣，取下原手术骨瓣，见肿瘤位于大脑凸面，起源于硬脑膜组织，暗红色，边界清楚，质地中，血供丰富，棉片保护周围正常脑组织，逐步分块切除肿瘤，因肿瘤巨大，出血较多，予持续静脉输血，肿瘤完整切除并确认无出血后，留置一引流管于瘤腔。术中出血时间较长，遂予以血栓弹力图检查凝血功能，结果显示凝血因子功能型低凝，纤维蛋白原功能低凝，血小板功能轻微低凝，故继续予以输血并申请冷沉淀及新鲜冰冻血浆，以纠正凝血功能障碍减少后续出血；术中晶体输注1600ml，胶体输注4500ml，少白红细胞共输注4800ml，灭活冰冻血浆725ml，冷沉淀5U，新鲜冰冻血浆700ml，术中总出血量7300ml，尿量2400ml。术中多次血气分析结果显示，电解质情况相对稳定，手术开始前Hb88g/L，由于出血量过多，术中Hb最低至63g/L，尽管术中积极补充血细胞，出手术室时Hb77g/L仍未达到理想水平。
但考虑到手术结束，加之患者本身合并中度贫血，手术结束后返回病房继续补充红细胞，术后麻醉状态下带气管插管安返神经外科监护病房。
讨论
颅内占位性病变是局灶性病变在颅腔内占据一定的空间位置的疾病的总称，临床表现包括头痛、呕吐、癫痫发作、脑疝、颅内压增高等，可能会影响患者的大脑功能，甚至累及呼吸循环中枢，尤其是巨大占位，在手术过程中发生大出血的可能性更大，麻醉管理需要密切关注患者循环变化以及对各个重要脏器的保护。术前充分评估患者的心肺等各脏器功能储备情况，充分与外科医生沟通，为术中可能出现的情况作出预案，术前确保足够的备血。神经外科手术有其特点，在术中应用甘露醇利尿以降低颅内压，特殊体位的要求需要我们在麻醉管理过程中准确把握患者循环血容量情况，以免出现血压过高造成术野出血过多或血容量不足，造成脑组织血氧供给缺乏，进行个体化目标靶向输注液体；另外由于出血量较大，适当应用血管活性药物维持循环的稳定，并且肾上腺素α受体激动剂联合目标靶向液体治疗能够改善手术预后。
患者术前的贫血状态，机体能够通过增加心输出量来进行调节，麻醉后这种调节会受到抑制。有研究发现，Hb低于90g/L，脑微血管氧分压即逐渐降低，在动物模型中的研究也观察到Hb阈值为90g/L时即可出现缺氧机制的激活；因此在术中更需要输血来保证组织的供血供氧，尽可能保证患者Hb在90g/L以上；2017年欧洲麻醉学协会关于《围术期严重出血的管理》中提到，术中限制性输血（Hb保持在70～80g/L）与非限制性输血（Hb保持在90～110g/L）的效果相似，而围术期输血指南建议心肺功能不全和代谢率增高的患者围术期输血管理应保持Hb在100g/L。
此外，2017年发表在新英格兰杂志的一篇文章同样认为在心脏手术中，限制性输血的患者手术预后与非限制性输血患者的病死率不存在统计学差异。本例患者出手术室时Hb80g/L左右，因为考虑到手术已经结束，患者当时生命体征平稳，没有应用血管活性药物进行维持，可以返回神经外科监护室进行输血治疗，故在手术结束后决定立即送回监护室。
在麻醉管理中体温保护对预后转归也是至关重要的；麻醉后患者会出现较为明显的低体温，通常核心体温会下降1～3℃，出现围术期低体温的患者心血管不良事件发生率为6.3%，高于围术期体温正常的患者；再者，低体温还会影响凝血功能，减弱血小板功能，降低凝血酶的活性；使血栓形成过程受阻，血液凝集强度减弱，增加围术期出血风险；低体温还会增加术后寒战、呕吐等并发症的发生。
在患者入手术室后监测体温并给予保温措施，例如暖风机、保温毯等，对输注液体进行加温至37℃等，减少温度丢失。术后的充分镇痛有助于术后并发症的预防。因而，在保证术中稳定的条件下还要考虑到术中各因素的处理对脏器保护的影响以及如何提高患者的预后转归。术后仍要严密观察患者的神志、瞳孔、感觉、运动功能变化；对于巨大占位可能影响皮质功能区，呼吸系统功能受到影响，可进行适当的呼吸支持治疗以改善预后；积极预防治疗脑血管痉挛和脑水肿。积极预防并治疗麻醉和手术并发症。
本例麻醉管理的特殊性在于患者颅内占位异常巨大，术中出现严重出血，一定程度上影响术中循环稳定、组织脏器灌注和凝血功能；我们根据术前访视情况做出了预麻醉方案，监测患者鼻咽温，并在术中使用暖风机积极保温；桡动脉穿刺并置管血压、PPV以反映血容量和循环情况；在开颅前将术前所备血领至手术间，以防突发严重出血情况；术中监测红细胞压积、血清乳酸以及PETCO2、CVP、血氧饱和度监测，以反映患者的循环变化以及各脏器组织的灌注情况；此外围术期应用右美托咪定有一定脑保护的作用。
在围术期发生严重出血时，保证循环稳定是我们的首要目标，输注红细胞增加血液的携氧能力，必要时使用血管活性药物，维持血压；在麻醉医学向围术期医学转化的趋势下，脏器功能的保护以及尽可能改善患者的长期预后也是不容忽视的。我们于术中加强监测，积极处理问题，以及术前各科室间的充分准备和默契合作，使得此次手术虽然出血量大，但患者术中情况还是比较稳定的。另外，由于体位限制，未能进行脑氧监测，以及未完全纠正患者贫血情况，是这次麻醉管理中的遗憾。
原始出处：
尹荣真,徐亮,金陵,马正良.颅内巨大肿瘤切除术1例的麻醉管理体会[J].江苏医药,2018,44(06):725-727.
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