Avastin超标签用药真的可以吗？政府与药企到底谁在耍流氓？

2013年Avastin(贝伐珠单抗)在结直肠癌、乳腺癌、肺癌、肾癌、卵巢癌和神经胶质瘤等多种癌症人群上为罗氏带来了67.5亿美元的销售收入。Lucentis(雷珠单抗)是一款与Avastin拥有相同作用机制（anti-VEGF）的抗体药物，仅获批用于年龄相关湿性黄斑变性这一眼科疾病，2013年的销售额为42.8亿美元，这个数字包括两部分，其中罗氏拥有Lucentis在美国的商业权利，销售额是19亿美元，诺华拥有Lucentis在美国以外地区的商业权利，销售额是23.8亿美元。毫无疑问，Avastin和Lucentis是两个销售成功的重磅炸弹药物，Avastin的成功主要在于宽广的适用人群，而Lucentis的成功除了竞争产品相对较少外，还在于罗氏/诺华联合为其抬轿。

众所周知，Avastin分装成小剂量（1.25mg）在临床用于湿性AMD同样有效，而且成本低廉，注射一次只需几十美元，相比Lucentis 0.5mg注射一次就需2000美元而言简直是太便宜了。但由于Avastin未在AMD的适应症上获批，不是按眼科用药标准生产，且分装存在药物被污染危险，Avastin超标签用药只能是临床医生私下进行。对于罗氏而言，在重磅炸弹Lucentis的商业利益面前自然不会有积极性再投入高昂费用开发Avastin的眼科适应症。诺华也专门建立一个网页（http：//www.novartis.com/newsroom/product-related-info-center/lucentis-information-center.shtml），将Avastin和Lucentis用于AMD进行对比，强调将Avastin用于治疗AMD是不合规的。虽然一项研究称“如果用Avastin代替Lucentis，美国每年的医疗支出可以节省近30亿美元”，但从药品审批与使用监管的角度上看，罗氏和诺华的做法完全没错。相信这一点绝对会让各国卫生监管部门不大开心。

2014年3月和4月，意大利和法国的竞争监管机构先后对罗氏/诺华进行反垄断竞争活动调查，指控这两家瑞士公司自2011年起就开始人为制造Avastin和Lucentis的区分，期望显示Avastin相比Lucentis有更高风险，进而打击Avastin分销，影响医疗机构和医生的处方选择，刺激Lucentis的销售。意大利反垄断机构随后给予两家公司合计16亿美元的罚款。罗氏/诺华齐口表示两家公司之间不存在限制竞争的协议，意大利反垄断监管机构的指控毫无依据，将提起上诉。进入6月份，意大利政府公开表示将为使用Avastin治疗AMD的患者付费，并已就罗氏/诺华联手诱导医生开具Lucentis处方的行为展开调查。诺华对此表示极度强烈的抗议，声称“意大利政府仅是出于经济原因就允许Avastin超标签使用，这不仅违反了欧盟的药品监管法律，还是置患者安全于不顾”。在欧洲经济不振的前提下，意大利政府寻求借此压缩医疗卫生支出的举措再次引来法国的效仿。

7月2日，法国政府表示，议会已经引入了一项社会保险预算法案的修正案，决意为Avastin用于治疗AMD放行，并且交由立法机关在下周进行投票表决。法国一位社会党委员Gerard Bapt表示，Avastin比Lucentis便宜至少30倍，如果该项修正案投票通过，将为法国每年节省医疗支出2.73亿美元。诺华对此评论道：“在法国已有替代药物批准用于AMD的情况下，出于经济原因允许Avastin超标签使用，这对于公众健康不是一个明智的决定”，罗氏随后表态谴责法国政府罔顾患者安全和无视欧盟法律。

尽管罗氏/诺华强烈反对，但出于医疗支出压力考虑超标签使用Avastin的绝不止意大利和法国这两个国家。一方面是药企为了逐利不愿自断一臂，一方面是政府为了压缩支出公开违背药品监管法律，这串事件看似跟印度政府强仿别人原研药一样的，到底是谁在耍流氓？