急诊PCI术中对比剂致过敏性休克的抢救

过敏性休克

基本信息

男性，56岁，突发持续性胸痛伴大汗2小时55分钟急诊入院。

患者入院前2小时55分钟突发胸痛，为胸骨后闷痛，无放射，伴大汗、恶心、欲吐，症状持续1小时不缓解，心电图提示急性下壁心肌梗死。

入院时心率57次/分，血压140/83mmHg。

入院心电图下壁导联ST段抬高。

急诊冠状动脉造影

粗大右冠脉PL分支开口次全闭塞，PL分支1级血流，PD开口轻度狭窄。

前降支、回旋支轻度不规则狭窄，血流3级。

突发情况

冠脉造影过程中患者有间断干咳。

准备开通次全闭塞的PL分支，冠脉内推注替罗非班后行球囊预扩张前患者突发呼吸困难，颜面及胸部皮肤潮红，充血明显，同时出现血压下降，血压最低达60/40mmHg，心率下降至50次/分，血氧饱和度93～98%。

患者术前、术后用药

入院即刻口服阿司匹林300mg、替格瑞洛180mg，术前静脉推注地塞米松10mg，肌注苯海拉明20mg。利多卡因100mg局麻（只用一部分），术前静脉推注普通肝素60mg，术中冠脉内推注替罗非班17ml，冠脉内推注碘克沙醇40ml。

根据患者临床表现，确认为碘克沙醇导致过敏性休克。

抢救过程

立即静脉推注肾上腺素1mg，阿托品1mg，注射用甲泼尼龙琥珀酸钠80mg，注射用甲泼尼龙琥珀酸钠200mg持续静脉滴注，苯海拉明20mg肌注抗过敏治疗。

稍回撤指引导管主动脉内推注0.9%氯化钠200ml补液扩容治疗。

4～5分钟后血压回升至90/70mmHg，多巴胺5μg/(kg·min)静点维持血压。

用药后患者胸痛症状减轻、恶心症状缓解，呼吸困难逐渐缓解，皮肤潮红逐渐消退。

造影剂通道回抽见血后整体撤除并更换，将碘克沙醇国产制剂更换为碘克沙醇进口制剂。

后继手术利用解剖标志、造影图像指引完成球囊预扩张、支架植入以及非顺应性球囊支架内高压后扩张等操作。

最后将碘克沙醇稀释后小剂量造影完成手术。

最终效果：PL分支开口支架膨胀良好，血流3级。

碘造影剂的不良反应

1. 过敏样反应/特异质反应：接受非离子型碘造影剂血管内注射后1小时之内发生，与剂量、注入方式、速度无关，临床表现为与Ⅰ型速发型变态反应（IgE抗体介导肥大细胞释放组胺等多种生物活性介质）症状相似。

2. 物理化学反应/非特异质反应：与剂量、注入方式、速度有关，表现为迷走神经反应、造影剂肾病、心血管反应、造影剂外渗和迟发反应。

含碘对比剂的急发反应和迟发反应的症状

急发反应——可能是致命副反应的先兆。

瘙痒症；荨麻疹；血管性水肿；脸红；恶心、腹泻、腹部绞痛；鼻炎（打喷嚏、鼻溢）；声音嘶哑、咳嗽；呼吸困难（支气管痉挛、喉头水肿）；低血压、心动过速、心律失常；心血管性休克；心跳停止；呼吸停止。

迟发反应——通常为轻度至中度一过性和自限性。

瘙痒症；荨麻疹；血管性水肿；皮疹（斑疹、斑丘疹）；轻微的多形性红斑；固定型药疹；Stevens-Johnson综合征；中毒性表皮坏死松解症；移植物抗宿主反应；血管炎。

对比剂急性过敏反应

1. 轻度：面红、恶心、呕吐、瘙痒、头痛、风疹，通常持续时间短，自限性，不需特别处理；

2. 中度：以上症状更重，支气管痉挛、中度低血压，通常经过适当处理后缓解，对治疗反应良好；

3. 重度：低血压休克、抽搐、意识不清、喉水肿、肺水肿、心律失常、心跳停止、呼吸停止。

急性对比剂过敏反应处理原则

1. 立即停止推注对比剂；

2. 患者平卧或抬高肢体；

3. 开放气道，必要时应立即气管插管或切开供氧，经面罩给氧10L/min；

4. 快速补充等张性液体；

5. 给予激素、肾上腺素、组胺H₁受体拮抗剂、镇静、镇痛等药物治疗；

6. 呼吸、心跳骤停者行心肺脑复苏；

7. 密切观察，记录体温、脉搏、呼吸、血压及生命体征变化。

过敏样反应的预防原则

1. 碘过敏试验：无需碘过敏试验,除非产品说明书注明特别要求。有多中心研究结果显示，小剂量碘过敏试验无助于预测离子型和非离子型碘对比剂是否发生不良反应。

2. 筛选处高危患者：

对比剂的不良反应史；

过敏体质：哮喘、湿疹、荨麻疹、食物或花粉过敏、神经性皮炎等；

严重心血管疾病、严重肺部、肝、肾疾病；

晚期肿瘤；

体弱、脱水；

过度焦虑；

年龄65岁以上的老人及婴幼儿；

近期使用对比剂。

3. 美国放射学会建议术前用药3种方案：

醋酸泼尼松50mg术前13、7、1小时口服，合用苯海拉明50mg术前1小时肌注/口服；

甲基强的松龙32mg术前12、2小时口服；

氢化可的松200mg术前13、7、1小时静注，合用苯海拉明50mg术前1小时肌注。

4. 激素药物必须在术前6小时以上使用方能起效。

术者术中对比剂过敏性休克抢救成功经验

1. 快速识别；

2. 抢救迅速，措施得力；

3. 注射用甲泼尼龙琥珀酸钠导管室必备！！！

4. 注重细节，如回抽见血后整体撤除对比剂通道；

5. 利用造影影像及解剖标志完成手术；

6. 术后注射用甲泼尼龙琥珀酸钠持续应用72小时。