桡骨远端骨折 外固定架的**指征是…
2019-02-01 沈惠良 姜保国 老年骨质疏松骨折
66岁男性，行走时不慎摔倒，左手掌撑地，即感左腕部剧痛，尤以活动腕关节时明显，并逐渐发展至腕关节活动不能。X线片提示为“左桡骨远端骨折”。患者骨折类型为AO分型的C2型骨折，同时患者合并有骨质疏松，治疗方法为何？外固定架的三种绝对指征是什么？
66岁男性，行走时不慎摔倒，左手掌撑地，即感左腕部剧痛，尤以活动腕关节时明显，并逐渐发展至腕关节活动不能。X线片提示为“左桡骨远端骨折”。患者骨折类型为AO分型的C2型骨折，同时患者合并有骨质疏松，治疗方法为何？外固定架的三种绝对指征是什么？
【病例介绍】
患者，男性，66岁。患者入院前1天行走时不慎摔倒，左手掌撑地，即感左腕部剧痛，尤以活动腕关节时明显，并逐渐发展至腕关节活动不能。就诊于北京大学人民医院急诊，行X线检查提示为“左桡骨远端骨折”。予以闭合复位后石膏外固定，患者仍觉疼痛难忍，复查X线片提示复位不满意，遂入院行手术治疗。既往1年前患腔隙性脑梗死，经保守治疗后无明显后遗症。查体：左腕部明显肿胀，轻度向背侧移位，无明显尺偏畸形，主动及被动活动均伴明显疼痛。感觉、血运正常。辅助检查：X线片（急诊）：左桡骨远端骨折（图1）。
图1 术前腕关节正侧位X线片
【诊断要点】
患者外伤史明确，结合查体及X线检查，考虑左桡骨远端骨折诊断明确。通过左腕关节正侧位X线片分析考虑为AO分型的C2型骨折，即完全关节内骨折，关节面简单骨折，干骺端粉碎骨折。同时该患者为老年人，X线片提示桡骨远端骨小梁结构变细、减少、间隙增宽，骨皮质变薄，考虑该患者同时合并有骨质疏松症。
【治疗原则】
患者骨折类型为AO分型的C2型骨折，同时患者合并有骨质疏松，分析采取的治疗方案为切开复位外固定架固定术。
患者入院完善相关术前检查，无明显手术禁忌，遂于入院1天后在臂丛麻醉下行左桡骨远端骨折切开复位外固定架固定术。
麻醉成功后患者取仰卧位、左上肢外展位，常规用碘酒、酒精消毒，铺单，打止血带。行左桡骨远端弧形切口，长约6cm，依次切开皮肤及皮下组织。仔细钝性分离皮下组织及筋膜，显露骨折断端。用骨膜起子钝性剥离周围组织，在直视下复位，以两根克氏针固定骨折碎块，再以AO外固定钉于第二掌骨及桡骨近端各以适当长度钻入，并以连杆固定牢靠。探查见复位满意。冲洗伤口后逐层关闭伤口。伤口留置橡皮引流片1枚。酒精消毒，覆盖无菌敷料，加压包扎后松止血带。术后患者安全返回病房。术后复查X线片，见内固定位置良好（图2）。
图2 术后腕关节正侧位X线片
【随访结果】
患者术后随访结果：①腕关节疼痛评价：骨折部位疼痛0分，活动时疼痛0分，腕尺侧疼痛0分。对治疗满意度9.5分（总分为10分，分数越小，表示疼痛越轻；分数越大，表示满意度越高）。②腕关节功能评价：患侧腕关节掌屈45°，背屈40°，桡偏20°，尺偏45°，旋前80°，旋后20°；健侧腕关节掌屈50°，背屈50°，桡偏20°，尺偏35°，旋前80°，旋后20°。Gartland和Werley评分为良。③影像学评价：术后关节炎评价为无关节炎，关节面不平整度分级为0级（0～1mm），尺偏角评价为30分（总分30分），掌倾角评价为30分（总分30分），桡骨高度评价为40分（总分40分），下尺桡关节正常，影像学评分100分。X线检查提示骨折愈合良好。
【经验教训】
在桡骨远端骨折的手术治疗中，结合现有文献和我们的临床经验，以下三种情况是外固定架的绝对指征：①开放的桡骨远端骨折；②极度粉碎、内固定无法达到稳定固定的骨折；③临时固定。也有文献表明，对于干骺端严重骨质疏松，伴有明显桡骨高度丢失的患者，外固定架可以很好地维持桡舟及桡月关节间隙，通过外固定架牵引及韧带整复作用对骨折端进行复位。对于某些关节面骨折、关节面分离不严重的患者，在外固定架维持桡骨高度的基础上，经皮克氏针对桡骨茎突及主要的骨折块进行固定是理想的选择。本例患者为2000年11月接受手术，当时的X线片显示，背侧骨块嵌插移位。X线侧位片显示干骺端骨量稀疏，桡骨茎突骨折块向背侧移位，月骨窝无明显塌陷。采用外固定架结合穿针稳定骨块。患者术后8周去除外固定架及克氏针，腕关节功能恢复良好。
【专家点评】
外固定是基于骨折的韧带整复作用（ligamentotaxis）来实现解剖复位的。外固定架治疗虽操作简单，但在手术操作中需注意力争解剖复位，如复位较为困难，可在外固定Schanz固定针的辅助下牵引复位。对于跨关节外固定架而言，目前尚无明显证据证明腕关节可万向活动的外固定架相对于不可活动的单边外固定架有很大的临床优势。对于不可活动的单边外固定架可在手术后4周左右将外固定架调整为功能位，待去除外固定架后再行功能锻炼，疗效亦满意。
对于较为复杂的桡骨远端骨折，有限切开整复骨折，并对主要骨折块进行克氏针固定，然后进行外固定架固定是理想之选。该疗法操作简便；对骨折血运影响小；维持关节囊韧带的生理张力；通过软组织张力维持骨折复位；既可作为骨折临时固定又可作为最终固定。
在我们的临床治疗和国内国际的文献报道中，外固定架的不足之处有：维持骨折复位的能力不如板钉固定，掌侧骨折块容易出现复位丢失；桡神经浅支损伤的风险；关节僵硬；针道感染；继发严重的骨质疏松等。
桡骨远端骨折的外固定架技术分为跨关节固定和不跨关节固定。关节外骨折和没有移位的关节内骨折都可使用不跨关节的外固定架固定，但骨折远端需保留有至少1cm的掌侧皮质。在理论上，不跨关节的外固定架较之跨关节固定者具有可以早期活动腕关节的优势。一项随机对照实验显示：不跨关节的外固定在短期随访中具有更好的影像学结果，且关节活动度及抓持力的恢复亦更为优良。外固定架还分为直杆式和带关节外架两种。文献报道两种固定效果没有区别，即使使用带关节的外架，实际上也不能获得足够的带架活动范围。
一般克氏针在术后1个月拔除，外架在2个月取下。患者常有一定的腕关节僵硬，但经过锻炼都可以恢复。
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