三部委：医保支付按人头病种付费让医院“胆战心惊”
2017-02-23 秦永方 健康界
与往常医改不同，财政部门发力，加强对医保基金的预算管控，医院面对“政府要公益、患者要满意、医保要控制、员工要待遇、医院要效益”，如何实现“纳什均衡”，挑战着医院的神经，让医院“胆战心惊”的头痛。
国家三部委，财政部、人力资源社会保障部、国家卫生计生委，财社[2016]242号发布了《关于加强基本医疗保险基金预算管理发挥医疗保险基金控费作用的意见》（以下简称意见），财政部门牵头，意义非同一般，文件直面问题导向，提出改进意见。对医院来说“亚历山大”，挑战医院神经让医院“胆战心惊”。
1.直面问题不回避
《意见》直截了当提出问题：我国基本医疗保险制度自建立以来，覆盖范围不断扩大，保障水平逐步提高，在保障参保人员基本医疗需求、提高群众健康水平等方面发挥了重要作用，但也面临医疗费用不合理增长、基金运行压力增大等问题，存在中长期不可持续的风险。不合理增长的医疗费用部分抵消了政府投入的效果，加重了社会和个人负担。
新医改以来，政府财政对卫生的投入增幅很大，主要用于建立了全面医保制度，对医院的投入也有所增加，由于医疗费用的不合理增长，加重了社会和个人的负担，政府投入的效果，没有让民众有明显的获得感。
2.医保保险要可持续
《意见》提出，为加强基本医疗保险基金收支预算管理，控制医疗费用不合理增长，减轻个人负担，确保基本医疗保险制度和基金可持续运行，根据《预算法》、《社会保险法》和国务院有关规定，现提出如下意见。
随着人口老龄化加速，疾病谱的改变，客观上医疗需求提高，如何主管管理跟不上，对医保基金运行带来较大的压力，穿底风险大增，控制医疗费用不合理增长成为首选，医院必然承担风险的化解和转移，对医院首当其冲。
3.加强基本医疗保险基金收支预算管控
《意见》指出，一是科学编制收支预算。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则编制收支预算。收入的来源决定了医保基金的支付水平，强调了财政部门对行政事业单位的足额缴费，财政没有承担医保基金亏损的承诺，这对于医保基金穿底的一些地方，特别是医院要注意了，医保基金的欠账，有可能从挂账、呆账，变成死账和坏账。
《意见》指出，完善待遇支付政策。基本医疗保险待遇标准要与筹资水平及当地经济发展水平相适应。强调了提高基本医疗保障水平不应超过基本医疗保险基金承受能力。全民医保制度随着患者和医院“逆向选择”，医保基金的有限性，与民众健康医疗需求的无限性，与医院对收入驱动的无限性，三者之间的矛盾日益突出。患者就医的自由流动，报销比例差异不大，大医院的虹吸效应，导致医保基金更加压缩基层医保支付水平，导致基层医疗服务能力下降，《意见》提出，适当提高基层医疗卫生机构政策范围内医疗费用报销比例，对符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线。结合推进分级诊疗制度建设，完善参保人员在不同层级医疗机构就医的差别化支付政策，充分发挥基本医疗保险支付政策的引导约束作用，促进患者有序流动。合理拉开基层、县级和城市大医院间报销水平差距，引导参保患者有序就诊，减少无序就医造成的不必要支出。
《意见》指出，实施全程实时监控。各统筹地区要按照国家统一规划和部署，完善医疗保险信息系统，对定点医疗机构医疗费用实行事前提醒、事中监控、事后审核的全程实时监管。重点对药品、高值医用耗材使用情况及大型医用设备检查等医疗行为进行跟踪监测评估。通过信息化建设，实行全过程的监控，从事后监督前移，，促进诊疗行为规范，防止发生不合理医疗费用支出。随着医保资格医生制度的建立，这对医院带来的冲击更大。强化了财政部门对基金的财务监督作用。
《意见》指出，做好相关信息披露。推进基本医疗保险基金预算及执行情况向社会公开。通过绩效考核公开相关信息，对医院同样带来较大政治的压力。
4.医疗保险支付方式改革确定
《意见》指出，一是全面改革支付方式。各统筹地区要结合本地实际，全面实施以总额预算为基础，门诊按人头付费，住院按病种、按疾病诊断相关分组（DRGs）、按床日付费等多种方式相结合，适应不同人群、不同疾病及医疗服务特点的复合支付方式，逐步减少按项目付费，将支付方式改革覆盖所有医疗机构和医疗服务。付费制度改革成为引领医改的重头戏，按照项目收费和医保支付的方式必将逐步减少，多种方式的支付方式改革，病种付费及DRGs必将引领。
《意见》指出，三是建立激励约束机制。建立健全“结余留用、合理超支分担”的激励约束机制，激励医疗机构提高服务效率和质量。结余留用制度，合理超支分担”对于提高医院控制成本具有重要的作用，由于医保部门与医院之间永远是一个矛盾的统一体，医保希望少花钱多看病，医院是多看病多赚钱，激励的同时，如何防范医保激励不到位，以及医院“挑肥拣瘦”“缺斤短两”推诿病人，上有政策下有对策，医保部门与医院之间的零和博弈长期持续，对医保部门管理能力提出严峻挑战。建立科学合理的绩效评价考核制度就显得更加重要。
《意见》指出，建立谈判协商机制。引入参保患者参与，谈判会不会公平值得关注，医保部门往往借助政府力量给医院加压，双方能不能对等谈判，都是值得关注。
5.挑战医院神经令医院“胆战心惊”的头痛
公立医院必然是从开始初期全面医保的最大收益者，要成为医保风险转移承担者。与往常医改不同点财政部门发力，加强对医保基金的预算管控，医院面对“政府要公益、患者要满意、医保要控制、员工要待遇、医院要效益”，如何实现“纳什均衡”，挑战着医院的神经，让医院“胆战心惊”的头痛。
（1）头痛一：政治政策压力
新医改剑指破除公立医院趋利性，回归公益性，政治高压，政策利剑高悬，医保基金是保民的救命钱，防范基金穿底风险，维护社会和谐稳定，是最大的政治，让医院头痛。
应对策略：适应医保支付方式改革，政治方向要看的清，与大正方针和谐互动才能赢，政治政策风险才可能有效防范和规避。
（2）头痛二：经济财务压力
医院从医保初建的受益者，分享了全面医保建立的成果，随着人口老龄化加速，医保基金人头、病种、次均控费等支付方式应运而生，医院收入必将遇到“天花板”，进入新常态，从不差钱到差钱时代的带来，经济财务压力让医院头痛。
应对策略：说一千道一万，卫生经济规律使然，离开了钱医院“玩不转”，适应医保支付制度改革，按照人头或病种进行成本核算与管控，提高医院精细化管理水平。
（3）头痛三：调动积极性压力
医务人员面对工作量增加，医院经济收入增速的下滑，工资总额的管控，药品及耗材回扣的社会补偿机制作用下降，医生的自由执业，医院业务的拆分等，如何调动积极性让医院头痛。
应对策略：绩效工资核算方式变更，按照医保付费改革政策，进行应对调整，参照誉方医管《工作量效能积分绩效管理模式》，实行人头、病种绩效核算，强化绩效考核。
总之，2017成为医改新的元年，真抓实干文件接连出台，组合拳打出去，让医院“胆战心惊”，医院从“不差钱”到“差钱”时代转变，医院需要认真研究领会，预判医院的未来，未雨绸缪才是关键。
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