房颤的临床表现、抗凝治疗及临床路径，一文学习！

一、病因

1.冠状动脉疾病(CAD)或急性心肌梗死。

2.肺部疾病[慢性阻塞性肺疾病(COPD)/阻塞性睡眠呼吸暂停]、嗜铬细胞瘤和心包炎(或心肌炎)。

3.风湿性心脏病(或瓣膜性心脏病)。

4.高血压或肥厚型心肌病，严重缺氧。

5.栓子(肺部)。

6.酒精和淀粉样变性。

7.排除心肺疾病(排除后考虑孤立性心房颤动)。

8.茶碱毒性、甲状腺毒症或钝性胸部创伤。

9.手术(如冠状动脉旁路移植术后)、病态窦房结综合征、结节病或拟交感神经药毒性。

二、分类

1.阵发性。

2.持续性(可通过电击或药物进行心脏复律)。

3.永久性(对电击或药物进行心脏复律产生耐受)。

三、临床表现

1.通常无症状。

2.疲劳(最常见的症状)。

3.胸痛。

4.头晕。

5.呼吸困难。

6.心悸(占心房颤动患者的26%)。

7.体征：脉率不齐。

四、降低心源性卒中风险的抗凝治疗

1.该疗法适用于持续性、永久性或复发性阵发性心房颤动。

2.长期使用华法林抗凝并调节剂量至国际标准化比值(INR)2.5(正常INR 2～3)适用于：CHADS₂评分或CHADS₂-VASc评分≥2,或瓣膜性心房颤动，或LVEF≤0.35,或人工心脏瓣膜置换术后，或心房栓塞。

(1)可替代华法林用于长期抗凝的新型口服抗凝剂有：阿哌沙班、达比加群、利伐沙班。

出血处理：直接压迫出血部位；如果最后1次口服抗凝剂＜2小时，可使用活性炭；对严重或危及生命的出血，考虑凝血因子IX复合剂(20～50 U/kg)+新鲜冷冻血浆(FFP)。

(2)如果患者不适合使用抗凝剂，可以用氯吡格雷＋阿司匹林替代华法林进行治疗。这种方法虽然可以降低血栓的形成，但是这一微小优势却被增高的出血风险劣势所抵消。

3.如果年龄＜75岁、CHADS₂评分≤1且LVEF正常，则每日口服阿司匹林81～325 mg。

4.在治疗非瓣膜性心房颤动中，华法林降低64%的卒中风险，阿司匹林降低22%的卒中风险。

5.与阿司匹林相比，华法林使严重颅内出血的风险增加0.2%/年。

6.华法林禁忌证：戒毒后又复吸毒，不稳定的精神状态，出血性体质，血液恶液症，严重血小板减少症，近期做过神经外科，眼科或外伤手术，活动性出血，心包炎，心内膜炎，颅内出血史，跌倒风险高，区域性麻醉或怀孕。

7.HAS-BLED评分可用于预测大出血的风险。

8.是否需要抗凝治疗必须基于栓塞形成可能性与抗凝剂造成大出血可能性之间的相对风险。

五、心房颤动心率与节律控制

1.对于晚期心脏病老年患者，心率控制加抗凝治疗优于节律控制。

目标静息心率为60～80次/分，运动时或6分钟步行试验后的心率为90~115次/分。

2.对于轻微心脏病年轻患者的治疗考虑节律控制，对于有残疾症状或运动能力差的晚期心脏病患者也采用节律控制。

3.如果患者状态不稳定，如低血压、难治性心绞痛或心力衰竭，可进行直流电电击复律。

六、控制心率、治疗心房颤动的药物

1.如果患者有低血压、失代偿性CHF、预激综合征或对常规药物治疗快速心室率耐药时，使用胺碘酮。

(1)建议请心脏病专科医生会诊。

(2)多种药物相互作用，尤其是地高辛、华法林、阿托伐他汀/辛伐他汀、β受体阻滞剂、维拉帕米或地尔硫䓬(减少33%～50%华法林剂量)。

(3)注意观察有无出现心脏传导阻滞、肺毒性、肝毒性、甲状腺功能减退或甲状腺功能亢进、视力损害、光过敏和神经病变。

2.地高辛起始剂量为0.25 mg,口服，每6小时1次×4次，

然后每日口服0.125～0.25 mg作为维持剂量。

(1)当出现肾功能受损，或同时使用地尔硫䓬、维拉帕米或胺碘酮时，适当减少维持剂量。

(2)药物仅控制静息状态心室率。

3.地尔硫䓬120～360 mg,口服，每日1次。

4.酒石酸美托洛尔每日50～400 mg,分2次口服。琥珀酸美托洛尔50～200 mg,口服，每日1次。

5.维拉帕米120～360 mg,口服，每日1次。

如果LVEF<0.35或失代偿性CHF时，慎用维拉帕米。

七、是否需要同步电击复律或药物复律

1.电击复律或药物复律的时机：

(1)血流动力学不稳定(顽固性心绞痛、CHF或休克),应该立即复律。

(2)经胸超声心动图无异常发现且心房颤动持续时间<48小时。

(3)经食管超声心动图无异常发现且已经使用肝素。

(4)充分抗凝治疗3周后。

2.分别将电极板放在胸前和胸后进行右侧锁骨下缘及左侧乳头外侧双相电击，可以使电复律成功率达到最高(近100%)。

3.药物复律：胺碘酮、决奈达隆、氟卡尼、伊布利特、普罗帕酮或索他洛尔。

4.成功复律后至少继续使用华法林治疗4周。

5.成功复律后继续使用复律药物2周，同时持续服用β受体阻滞剂或地尔硫草/维拉帕米，阻止心房重构并维持窦性心律。

6.如果心房颤动>6个月，左心房>5 cm,或出现心房血栓，避免心脏复律。

八、心房颤动的临床路径

1.行心电图、胸部X线片和二维超声心动图。

2.实验室检查：全血细胞计数(CBC)、基本生化(BMP)、促甲状腺激素和（或）血中酒精水平、尿液毒品检测。

3.如有临床表现考虑心肌缺血可能，采用无创性检查予以排除。

九、特殊情况

1.预激综合征或附加(旁路)电传导束：

(1)心室率≥220次/分、δ波或使用房室结阻断剂后心率增加，提示有附加(旁路)电传导束。

(2)转诊至综合医院采取直流电复律或使用普罗帕酮复律。

(3)病情稳定后，因旁路电传导引起的心房颤动需要进行导管消融治疗。

2.甲状腺功能亢进：

(1)β受体阻滞剂与抗甲状腺药物控制心率。

(2)根据合并症情况考虑急性抗凝治疗。

3.急性心肌梗死：使用β受体阻滞剂、维拉帕米、地尔硫卓(LVEF＞0.35);胺碘酮(LVEF＜0.35)。

4.妊娠：

(1)地高辛、β受体阻滞剂、维拉帕米或地尔硫卓控制心率是安全的。

(2)皮下肝素、低分子量肝素或阿司匹林是安全的抗凝药物。

5.心动过速-心动过缓综合征：房室起搏器植入，然后进行积极的房室结阻断治疗。

6.药物无法控制的难治性心室率：对心房局部病变处进行导管消融。