Injury：髋部骨折的患者应当进行危重护理

在美国，股骨颈骨折己经成为骨折发病率和死亡率的重要原因。髋部骨折己经是一种“脆性骨折”，并与老龄化密切相关。随着人口数量的增长，到了2050年，80岁以上老年人的数量将是现在的两倍。股骨颈骨折的患者30天死亡率为7-10%，一年内死亡率约为30%。

苏格兰大学网络合作政策（SIGN）己将“老年病人髋部骨折的管理”作为主要研究方向，他们认为髋部骨折术后处理对整个治疗过程有着高依存关系。尽管危重护理后较差愈后与患者高龄密切相关，但是增强围手术期的护理可以减少病患的死亡率。

为了研究这个理论鸿沟，爱丁堡皇家医院的Gibson教授对流行病学，危重护理干预和髋部骨折患者进入危重症监护室的结果进行了研究。

本研究总结了2008年1月至2011年12月之间所有进入CCU的患者。这段时期共有10018名患者进入CCU，4080名患者因髋部骨折而入院研究应用Wardwatcher数据库来鉴定进行危重护理的髋部骨折患者，但是也排除了多处创伤和股骨干骨折或是人工假体周围骨折的患者。

研究回顾了病人记录并获得也如下信息：年龄、性别、并发症、诺丁汉髋部骨折评分、麻醉及手术完成情况、进行危重护理的原因、器官维持和干预的实施、危重护理、急性医院死亡率、30天和1年的愈后。

对患者研究根据进行危重护理的原因和危重护理干预的实施进行分类，并应用X2卡方检验进行分析。

研究中有99例髋部骨折患者进行了危重护理，约占1%，而有2.4%患者入院治疗。患者特征见表1。66例为女性，平均81岁，有2/3患者高于80岁。有54例患者的NHFS评分为5分，意味着这些患者为高危人群。95例患者进行了髋部手术内固定。

进行危重护理的病人主要来自三个方面：手术室（56例），急诊（12例），骨科病房（31例）。大多数患者（58例）在手术当天即行危重护理。19例患者术后超过2天进行危重护理，其中12例术后超过7天13例患者因急性病在术前即进行危重护理。从手术到进行危重护理的时间与愈后结果相关，患者术前进行护理或术后超过2天以上进行护理，均发生较差的愈后(p = 0.001, 见图 1)。

图 1　根据手术和危重护理时机的关系进行分类的病患医院死亡率

18例患者进行3级护理，65例2级护理，13例1级护理，3例进行病房护理。危重护理干预见表1。

表 1　髋部骨折病例的特征、危重护理干预和结果

75例患者进行有创监护，30例进行中心静脉插入，73例进行直接动脉血压监测。.52例患者没有进行器官维持治疗。19例仅进行呼吸支持治疗，13例仅进行心血管支持治疗。随着器官维持治疗的增加，患者的愈后也会变得更糟（p = 0.01, 见图2）。15例患者死于危重护理，急性医院死亡率为33%。

图 2　病患根据呼吸支持和心血管系统支持进行分类的结果

研究根据进行危重护理的原因来分类：因并存基础疾病30例，术中或恢复期间出现并发症19例，败血症20例，多方面病症如中风、呼吸衰竭、过敏性反应、胃肠道出血之类的17例。具体情况见表2。

表 2　根据进行危重护理的原因分类的病患特征和结果

本组研究中术前危重护理期间未发现死亡，30天死亡率为13%。相比之下，出现败血症的患者愈后更差，其中1/3患者死于危重护理，超过1/3患者死于医院中。尽管各组之间愈后的差异比较明显，只有在急性医院死亡率的结果上有统计学差异（p = 0.009, 见图3）。在术前计划进行危重护理的患者及出现术中并发症的患者中，超过一半有着术后一年生存率。

图 3　病患根据危重护理的原因进行分类的结果

愈后情况与麻醉的选择无直接的关系，可能是因为病例数太少而无法确定。

自从髋部骨折的数量和年龄上升，老年患者危重护理干预的强度也随着不断改善的生存率而有所提高，目前来说，对髋部骨折的患者进行危重护理的数量也逐渐上升。在这项研究中发现对愈后的主要决定因素有：进行危重护理的原因和器官维持的程度有着不可避免的联系，进行危重护理的时机也是一个重要的因素。

一些患者从危重护理中受益，这一点毫无疑问，但仍有部分患者并未受益。目前危重护理床位的利用率仍然存在问题，我们应该提高髋部骨折患者围手术期的危重护理，并确保愈后的最优化，从而应对增加的人口数量。