病例分享：低血糖危害大！预防低血糖，老年糖尿病患者尤其要注意这8个方面

按照国际惯例，65周岁及以上的人群定义为老年人，而年龄≥65周岁的糖尿病患者被定义为老年糖尿病患者，包括 65岁以前和65岁及以后诊断糖尿病的老年人。随着我国老龄化的加剧，老年糖尿病患者越来越多。

低血糖、高血糖高渗状态和糖尿病酮症酸中毒是糖尿病的严重急性并发症，尤其低血糖是降糖治疗过程中常见的不良反应，可导致短期和长期不良临床结局并增加死亡率。

老年糖尿病患者较非老年患者更易发生低血糖，低血糖导致的死亡风险也更高，应受到临床广泛关注。本文将由病例入手，从老年糖尿病患者低血糖的诊断、分级及其处置方法、临床表现（典型和不典型）、危害、诱因及影响因素、护理、预防7个方面，系统讲解老年患者低血糖的防治。

病历简介

刘××，75岁，男，因“意识障碍6小时”由急诊收治入院，1月4日夜间 01:00 患者面色苍白、全身湿冷、呼之不应，测血糖2.0 mmol/L。家人立即呼叫120送至医院急诊，急诊立即给与静推50%葡萄糖、10%葡萄糖持续静滴，严密监测血糖，并收治入院。入院时嗜睡、纳差、颜面部及双手明显水肿，双肺呼吸音粗，左肺及右下肺可闻及湿性啰音。6小时后患者血糖逐渐升高10.0 mmol/L左右，呼叫患者可应答。

图1 患者入院后动态血糖图谱

经过住院医生治疗，患者被诊断为2型糖尿病，3级低血糖；冠状动脉粥样硬化性心脏病，心功能III级，高血压病3级（极高危）；慢性肾脏病4期。   

低血糖原因分析

患者糖尿病病程有15年，胰岛和肾脏功能差，长期皮下注射精蛋白生物合成人胰岛素注射液（预混30R）治疗，晚餐前常规注射 18单位，但近期因心功能降低饮食欠佳，只进食了一碗鸡蛋羹，主食量不足最终导致低血糖发生。

01 低血糖的诊断标准

对非糖尿病患者来说，低血糖症的诊断标准为血糖<2.8 mmol/L，而接受药物治疗的糖尿病患者只要血糖<3.9 mmol/L就属于低血糖。

02 低血糖分级及处置方法

1级低血糖

血糖＜3.9 mmol/L且≥3.0 mmol/L。血糖浓度为70 mg/dl （3.9 mmol/L）被认为是非糖尿病患者对血糖下降的神经内分泌反应的阈值。

由于许多糖尿病患者表现出对低血糖的反调节反应受损和/或经历无意识的低血糖，因此测量的葡萄糖水平＜70 mg/dl（3.9 mmol/L）被认为具有临床重要性（与急性低血糖症状的严重程度无关）。

2级低血糖

血糖＜3.0 mmol/L。血糖浓度＜54 mg/dl（3.0 mmol/L）是开始出现神经低血糖症状的阈值，需要立即采取行动解决低血糖事件。

3级低血糖

需要他人帮助治疗的严重事件，伴有意识和（或）躯体改变，但没有特定血糖界限。

3级低血糖被定义为一种严重事件，其特征为精神和/或身体功能改变，需要他人的帮助才能恢复。

低血糖的症状包括但不限于颤抖、易怒、精神错乱、心动过速和饥饿。低血糖可能会给糖尿病患者带来不便或恐惧。3级低血糖可被识别或未被识别，并可发展为意识丧失、癫痫发作、昏迷或死亡。

本病例中该患者出现意识障碍，测血糖为2.0 mmol/L，属于3级低血糖。

注：有条件即测血糖，明确低血糖诊断，重症急送医院就治。

03 老年患者低血糖的临床表现

低血糖的临床表现与血糖水平以及血糖的下降速度有关，可表现为交感神经兴奋（如心悸、焦虑、出汗、头晕、手抖、饥饿感等）和中枢神经症状（如神志改变、认知障碍、抽搐和昏迷）。

但老年糖尿病患者低血糖临床表现有极大的异质性，出现低血糖时常不表现为交感兴奋症状，而表现为头晕、视物模糊、意识障碍等脑功能受损症状，夜间低血糖可表现为睡眠质量下降、噩梦等，当出现这些不典型症状时应高度警惕。

老年患者发生低血糖时常可表现为行为异常或其他非典型症状。老年人发低血糖时有可能并没有早期症状，而是一发作就昏迷，或者发生躁狂现象，夜间低血糖常因难以发现而得不到及时处理。

图2 低血糖的临床表现

04 低血糖对老年糖尿病患者的危害

老年糖尿病患者肠促胰素分泌减低，肝糖原储存和释放功能减弱，自身调节低血糖的能力下降，肝肾功能减退。伴有交感神经功能减退的老年糖尿病患者，对低血糖的感应降低。老年人应激反应减退，可出现无症状低血糖、非特异神经症状（言语不当、思维混乱、行为怪异）或直接进入低血糖昏迷。

合并有严重心脑血管病变的老年糖尿病患者，可因低血糖增加心脏负荷诱发心律失常、心力衰竭，交感神经兴奋出汗（循环血量减少）、血管收缩（供血不足）可诱发心肌梗死、脑梗死，甚至死亡。

老年患者反复发生低血糖可增加认知障碍和痴呆症的进展，引起性格变异和精神改变，增加老年糖尿病患者痴呆、跌倒的风险，延长住院时间和增加住院病死率。

05 老年糖尿病患者低血糖发作的原因和影响因素

老年人低血糖的风险更高，主要原因包括老年糖尿病病人食欲和营养摄入吸收变化、认知功能减退或障碍、激素调节和反调节减慢、肝肾功能减弱等。

饮食、运动量与药物之间不匹配

当老人因呕吐、腹泻、胃肠功能减弱等各种原因不吃饭，酒精摄入过多或空腹饮酒、无意中重复服用药物，降糖药物过量或者与进食时间不匹配，使用胰岛素和磺酰脲类降糖药等容易引起低血糖的药物，均易造成低血糖。

认知功能障碍和痴呆

老年糖尿病患者患有认知障碍和痴呆的比例更高，导致他们难以坚持复杂的自我护理活动（如血糖监测、胰岛素剂量调整），增加了低血糖的风险。尤其要关注独居的老人，关注老年糖尿病服药和饮食情况。例如吃了药没吃饭，有些老人没胃口吃饭，但依然按时按量使用降糖药物或老年人记忆产生误差，打完一针胰岛素后记不清了，又再打一针，引起血糖迅速下降。

自主神经功能障碍

老年糖尿病患者常伴有自主神经功能障碍，自主神经功能障碍影响机体对低血糖的调节能力，增加发生严重低血糖的风险。同时，低血糖也可能诱发或加重患者自主神经功能障碍，形成恶性循环。

肝、肾功能不全

合并肝、肾功能不全的老年糖尿病患者易发生低血糖，与肝、肾功能不全引起药物蓄积、纳差及糖异生能力降低等因素有关。

血糖控制目标过严

严格的血糖控制会增加低血糖的风险，并且严重低血糖可能与患者死亡风险增加有关。因此，对有低血糖尤其是严重低血糖或反复发生低血糖的患者，除调整治疗方案外还应适当放宽血糖控制目标。

住院期间常见的引起低血糖的原因

住院期间患者因各种空腹检查不能按时进餐，患者出现腹泻、呕吐、胃轻瘫、食欲下降，口服摄入减少，降糖药物剂量未及时调整，胰岛素剂量错误，营养-胰岛素不匹配、短效速效胰岛素与进餐时间不适当、皮质类固醇剂量突然减少、静脉葡萄糖输注速率降低、意外中断肠内或肠外喂养、延迟或遗漏血糖检查等。

06 出现低血糖后，应该如何处理？

当老年糖尿病患者血糖＜3.9 mmol/L，即需要补充葡萄糖或含糖食物。严重的低血糖需要根据患者的意识和血糖情况给予相应的治疗和监护（图3）。

图3 低血糖的诊治流程图

许多老年糖尿病患者在出现低血糖时会选择馒头、饼干等主食来缓解症状，但低血糖的救治需要争分夺秒，正确的做法是迅速进食糖块、果汁、蜂蜜等“单糖”食物，因为这类食物可很快被肠道吸收入血，从而迅速缓解低血糖症状。而馒头等淀粉类食品属于“多糖”，需要在体内经过代谢分解才能吸收，纠正低血糖的速度相对较慢。

家里有老年糖尿病患者的一定要常备糖果和血糖仪，一旦老人出现症状时，家属可先测一下血糖，如果出现严重低血糖，将葡萄糖糖浆涂于其口腔黏膜，使糖份快速吸收，症状不能缓解时，应及时拨打120送医院。

07 老年糖尿病患者如何预防低血糖的发生？

预防低血糖是糖尿病管理的重要组成部分。老年糖尿病患者应了解可能增加低血糖风险的因素，启动血糖意识培训计划，以提高对低血糖的认识。教育老年患者平衡碳水化合物摄入、身体活动和胰岛素使用之间的关系，制定预防低血糖策略。

低血糖预警

老年糖尿病患者都应进行低血糖风险评估，可以采用低血糖风险分层工具进行风险分层，包括：发生低血糖到急诊科的次数或住院的次数;是否使用胰岛素；是否使用磺酰脲类药物（通常用于治疗糖尿病的口服药物）；是否有严重或终末期肾脏疾病；过去一年由于任何原因的急诊室访问次数；年龄是否≥77岁等。

合理设置个体化血糖控制目标

制定个体化的治疗方案，将低血糖风险降至最低。老年人健康且无慢性疾病共存、认知功能和功能状态完好的老年人应设定较低的血糖目标（如HbA1c ≤ 7.0%），而患有多种慢性疾病共存、认知障碍或功能依赖的老年人应设定较高的血糖目标（如HbA1c 7.0%～8.0%），见表1。

表1 老年2型糖尿病血糖控制标准

血糖意识培训

低血糖发生率在午夜至早上6:00之间达到高峰，故老年糖尿病患者如夜间出现心慌、乏力、震颤和出汗等症状被惊醒，应意识这可能是“低血糖征象”，可经血糖测试确定，可通过睡前加餐，调整药物剂量（减少口服降糖药或睡前胰岛素剂量）及时应对。

对低血糖反应迟钝的老年人，必须有人陪同，加强居家血糖监测，以确保患者生命安全；外出建议随身携带2件宝物： 

• 食物，如糖果、饼干等，以备及时纠正低血糖，避免导致严重低血糖；

• 急救卡片（注明姓名、诊断、电话、用药等），它提供了糖尿病急救有关的重要信息，使发生严重低血糖时能在最短时间得到诊断和治疗。

营养干预

防治低血糖，除合理调整降糖药用量外，患者教育和饮食管理最重要。

因人而异地制定饮食计划，全面考虑患者的个人因素，如身高、体重、运动量，既要保证控制血糖，又要保证营养均衡。鼓励老年糖尿病病人多食用高纤维食物，尽量戒烟、戒酒、戒咖啡。

睡前血糖＜6.7 mmol/L，建议夜间加餐可以选择半杯牛奶或1个煮鸡蛋等蛋白质含量较高的食物，饱腹感比较强，对血糖的影响也小，主要的是还能预防夜间低血糖。

当睡前血糖＜5.6 mmol/L，要考虑加餐碳水化合物类的食物。加餐后可以测下餐后1 h的血糖，根据血糖情况可以看看这个食物是否适合加餐，以及加餐的量是否合适。进餐顺序（先汤菜，再摄入主食），避免进食太快，采取主食分餐，均可避免反应性低血糖发生。

身体活动管理

长期规律运动能改善胰岛素敏感性，优化血糖和血压的控制，调节血脂异常，降低血总胆固醇及甘油三脂，提高高密度脂蛋白，改善心血管健康，增加心肺功能，减轻糖尿病患者心血管疾病发生的危险。

但老年人由于身体机能退化，运动时应该避免剧烈运动和空腹运动。运动形式可以选择慢跑、太极拳、步行、骑车等有氧运动，运动时间循序渐进，持续20～40 min。

使用胰岛素注射或口服药降糖的患者，在运动前、中、后应根据手指血糖结果，预测用药后运动中的血糖变化，联系医生调整药物用量。

运动前自测手指血糖＜5 mmol/L （90 mg/dl），建议摄取15 g含糖食物，30 min后再开始运动。根据运动期间手指血糖复查的结果，大约每30 min再补充一次碳水化合物。部分患者因为身体要恢复运动后消耗掉的糖原储备，有可能会出现迟发型低血糖（通常发生于运动结束后4～8 h内），需要酌情增加血糖监测频率。

药物调整

降糖方案应用不当可能导致低血糖的发生，因此对于老年糖尿病患者应选择低血糖风险较低的药物，如二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂、钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT-2i）等。

胰岛素及胰岛素促泌剂可诱发低血糖，故使用这些药物应从小剂量开始，逐渐增加剂量，并做好血糖监测。老年糖尿病患者不宜服用作用强、持续时间长的降糖药物。胰岛素类似物尤其是基础胰岛素类似物（地特胰岛素、甘精胰岛素、德谷胰岛素），较人胰岛素诱发低血糖的风险低。

起始胰岛素治疗需要对患者进行胰岛素注射方法和低血糖防治的宣教，完善自我血糖监测的管理计划。有夜间低血糖倾向者，可将长效胰岛素调至早餐前注射。患者如出现低血糖，应积极寻找原因，重新评估血糖控制目标并调整治疗方案，降低未来发生低血糖的风险。

规律监测血糖

老年糖尿病患者加强自我血糖监测能明显降低低血糖的发生率，居家时需要准备手指血糖监测仪，根据治疗方案实施血糖监测模式，见表2。

表2 糖尿病患者自我血糖监测（SMBG）的不同模式及检测意义

根据美国糖尿病学会《糖尿病诊疗标准》建议：对于老年1型糖尿病患者，建议持续血糖监测以减少低血糖的发生。对于每日接受多剂量胰岛素治疗的老年2型糖尿病患者，应考虑持续血糖监测（CGM）以改善血糖结局并降低血糖变异性。

CGM可作为低血糖预警系统，在低血糖发生之前提供预测和缓解低血糖的机会。CGM作为血糖监测工具，根据老年人的身体状况，血糖控制目标推荐如下，见表3。

表3 老年糖尿病患者血糖波动控制目标

注：TIR为目标范围内时间；TBR为高于目标范围内时间；TAR为低于目标范围内时间

临床病情监测

对于老年患者在注意典型低血糖症状的同时应警惕以下情况。

警惕单纯心脏方面的主诉

老年糖尿病患者合并心脑血管疾病，当患者以胸闷、憋气、心悸等症状为主诉时，应完善心电图检查，看患者有无心肌供血不足的表现。

若临床仅给予心脏方面的治疗使心律失常或心肌供血不足症状改善，应综合分析病情，及时行血糖检测，避免掩盖病情，延误低血糖的诊断和治疗。

警惕脑血管方面的表现

老年人由于动脉硬化、血管管腔狭窄导致血液供应差，低血糖时脑细胞更容易发生能量代谢障碍，进而出现脑功能障碍。

老年患者低血糖时多无明显的交感神经兴奋症状，可表现为精神差、嗜睡、烦躁不安等，严重时可有意识障碍、肢体偏瘫等体征，临床医生多首先考虑脑血管疾病，往往急查颅脑而忽视低血糖。

还有一些有冠心病的老年糖尿病患者，因为平时服用β受体阻滞剂（美托洛尔、比索洛尔），也容易掩盖低血糖的心慌症状，应尽早行血糖检测。

结   语

老年糖尿病患者存在自身特殊性，老年人低血糖的问题不容忽视，应结合患者自身状况，寻找“个体化”的血糖控制目标，实现获益与风险的平衡。

老年糖尿病患者在服用容易引起低血糖的药物期间，一定要谨遵医嘱，不可擅自增加或减少药物用量，饮食运动尽量规律，随身携带一些糖块应急，定期监测血糖。

预防大于治疗，有备才能无患。警惕低血糖，老年人尤其要注意，应对老年人低血糖，您准备好了吗？