多学科合作下的类风湿关节炎类风湿关节炎探讨

目前已有多种疗效肯定的药物供RA患者控制病情，可相当大一部分患者仅能维持在低疾病活动度状态这在一定程度上仍影响着他们的工作和生活。RA的长期治疗，不仅是药物治疗，还应包括非药物康复治疗。

2010年ACR和EULAR共同修定的RA分类新标准及2010年EULAR和国际指导委员会发表的RA治疗指南和原则，强调除了使用药物治疗外还要重视非药物治疗的介人（康复干预）。

RA患者常用的康复干预方法包括：运动疗法、物理治疗、矫形器助具的使用和自我管理干预等。理想情况下，这些措施应由专业卫技人员、患者及其家属等共同参与，通过院内外综合康复模式持续进行’系统地协调患者的治疗，提高医疗服务的质量。然而，在我国缺乏全面连续的RA综合治疗服务。

因此，积极寻找一种多学科合作下的专科康复模式（以风湿免疫科、康复医学科、骨科、心理咨询科、营养科和中医科等为背景，风湿免疫科医、技、护三位一体为核心的专科康复模式），确保患者及时并持续获得卫生保健服务，尤为重要。

1 多学科合作

RA是一种以关节滑膜炎为主要表现的慢性系统性炎症性自身免疫性疾病。主要侵犯手足小关节’表现为关节肿痛，久而产生关节功能障碍，最终丧失劳动力。对患者的生理功能、心理功能、日常生活和社会活动等带来不良影响，严重影响患者的生活质量。RA被看作和卒中、冠状动脉病变等有相似严重不良预后的疾病。有研究表明，RA起病1年内，尤其是3个月内，给予积极治疗控制病情效果最佳相反，如果治疗不及时或不规范，疾病持续处于活动状态，则关节破坏明显，致残率高。RA疾病的不同时期，不同阶段，各学科有其各自治疗特点。

1.1 风湿免疫科

风湿免疫科传统意义上由临床医生和护士组成，是风湿病患者诊治和护理的主要角色。但RA是高致残性疾病，怎样联合其他学科来有效预防和减少患者关节畸形及功能障碍，是风湿病学者思考和亟待解决的一个重要问题。

1.2 康复医学科

RA以关节滑膜为主要损伤靶点，最终导致关节破坏和功能渐进性障碍’甚至残疾。恢复功能，防止残障，使患者最大程度地重返正常生活是康复医学的主要目的。目前康复主要采取以下办法。

1.2.1 物理因子疗法

指利用冷、热、声、光、电等介质，通过抑制炎症因子而发挥相应作用。RA病程中滑膜组织的炎症、增生和自身免疫反应3个病理生理过程相互作用，共同推动着病情进展，细胞因子广泛参与其中并起到了 重要作用。

以TNF-α、IL-l及IL-6为代表，是炎症通路中重要因子，存在于RA患者血清、滑膜组织和滑液中。如阻断IL-1可抑制破骨细胞分化和活化，减少骨侵蚀和软骨降解；阻断TNF-α可抑制滑膜成纤维细胞和软骨细胞产生降解软骨的蛋白酶，减轻滑膜炎症和减少血管翳的形成，防止骨破坏。

1.2.1.1 冷冻疗法：冷冻疗法对RA的作用机制 主要有3种，分子通路模型：①冷冻疗法刺激自主神经系统，激活交感神经系统，大量释放乙酰胆碱作用于α7-乙酰胆碱受体，释放去甲肾上腺素作用于β2-肾上腺素受体，从而抑制NF-kB通路，使TNF-α、IL-1β、IL-6等炎症因子水平下降，降低黏附分子基因转录[如细胞间黏附分子（ICAM）-1]和减少氧化应激物[如髓过氧化物酶（MPO）等]。

②冷冻疗法刺激中枢神经系统，激活交感神经系统，释放去甲肾上腺素，使滑膜微血管收缩，减少渗出、降低局部代谢并减慢神经传导，有利于控制炎症，减轻关节肿痛。同时，冷刺激可能会抑制促血管新生因子（如VEGF）的表达。

③冷冻疗法可降低酶的活性（如前列腺素E2（PGE2）、MMP等），减轻关节炎症，减少关节破坏。Jastrzabek等选取了40例活动期RA患者，随机分为局部气雾冷喷治疗组和局部液氮冷疗组，每日2次，治疗10d。

结果显示治疗后2组患者血清TNF-α水平较治疗前显著降低，同时2组患者的视觉模拟评分法（VAS）评分、健康评估问卷（HAQ）评分、关节活动度、50m步行时间和步数、DAS28，治疗后均比治疗前显著改善。低温能刺激下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴和激活交感神经系统，增加皮质醇和儿茶酚胺的分泌，起抗炎止痛作用。

1.2.1.2 热疗法：热疗有助于局部毛细血管扩张，增加汗腺分泌，加快新陈代谢，进而促进炎性产物分解排泄，减轻关节局部炎性反应，减少关节囊粘连，改善关节活动度。刘秀凤等对178例RA患者进行随机分组研究发现，蜡疗组RA患者症状体征、DAS28、ESR和CRP较对照组患者有明显改善。适用于亚急性、慢性关节炎患者。

1.2.1.3 超声波治疗：超声是热的一种特殊形式，在骨-软组织界面的作用最为明显。Nakamura等研究表明，低强度脉冲超声波抑制关节滑液中TNF-α、IL-1β和环氧化酶2的基因转录水平，减轻滑膜炎症。

Petersson提出，给予RA患者0.05W/cm2的连续型超声波局部治疗，10min/次，30d后RA患者握力明显增加，晨僵减轻，肿痛关节数显著减少。早期应用低强度脉冲超声波治疗的RA患者，可促进软骨细胞外基质的合成，下调软骨细胞中ERKl/2、p38信号通道的表达，关节骨破坏减轻，从而延缓关节骨病变的进程。低强度脉冲超声波能促进血液中小分子物质向关节滑液内弥散，增加关节滑液的渗出，改善关节骨的营养代谢状态。

1.2.1.4 激光疗法：RA患者局部病变经激光照射治疗，微量免疫抗原复合物灭活，在组织中有效激活机体神经一内分泌一免疫系统，进而调节机体免疫功能；激光对外周血T细胞亚群有调节作用，对患者血CD4+/CD8+比值高于健康者有下调作用，对比值低于健康者有上调作用。

双向调节机制对机体保持正常免疫功能有重要意义；激光可改变神经纤维对Na+、K+离子的通透性，增加神经末梢动作电位，刺激神经周围内啡肽形成，使体内甲硫氨酸啡肽物质浓度升高，达到镇痛作用。

潘文萍等通过对22例RA患者的研究发现观察组和对照组在改善全身疼痛、ESR和CRP方面相当，但在改善膝关节疼痛上明显优于对照组。观察组和对照组患者同样药物治疗的基础上加用局部膝关节激光照射治疗，可降低关节滑液中PGE2水平，减轻局部组织炎症、水肿和渗出，缓解疼痛。

同时观察组患者受累关节滑液中CD4+CD25+嚼节性T细胞的数量，较对照组明显减少；2组患者外周血CD4+CD25+调节性T细胞数量显著增加，但低于正常值，差异无统计学意义，表明局部的激光治疗可充分改善局部症状，但不可替代全身治疗。

1.2.1.5 电疗法：指将电作为一种治疗介质，用以剌激肌肉和神经达到止痛目的，包括连续稳定的直流电和可调的直流电2种类型。连续稳定直流电通过减慢慢速无髓鞘神经纤维（C纤维）疼痛传导来减轻关节疼痛。可调的直流电是基于“疼痛闸门控制理论”。

快速传导有髓神经纤维的电刺激首先到达背侧角水平，在脊柱和脊突水平抑制疼痛相关电位，关闭上述“闸门”缓解关节疼痛。所有经典形式的电疗和经皮神经电刺激疗法（TENS）都应用门控原理。

Kibisa等对10例有关节疼痛的RA患者行TENS治疗，治疗后疼痛VAS评分比治疗前显著降低，TENS治疗可减轻RA患者肿胀关节的静息痛，增加治疗部位的肌力评分。

1.2.2 功能锻炼

随着RA病程进展，患者关节症状明显，常因疼痛等因素而致四肢长期制动，缺乏功能锻炼，或因焦虑而过早、过度活动，极易合并各种并发症。RA患者早期及持续的良肢位摆放能明显减少并发症的发生，改善受累肢体的功能，提高患者的日常生活能力和生活质量。正确体位摆放方法有以下几种。

1.2.2.1 仰卧位：患者头下放置高度适合的枕头，高约375px，胸椎不能出现屈曲，肘关节伸展，腕关节背伸，手指外展；臀部、膝下方各垫一薄枕头，使骨盆向前突出，防止髋关节屈曲、外展、外旋；足底与床尾之间放一三角枕，使足处于中立位，防止踝关节跖曲，或间断佩戴足托，防止足下垂和内翻。

1.2.2.2 患侧卧位：患侧肩关节屈曲、肩胛骨稍向前伸，肘关节伸展，前臂旋后，腕关节背伸，手指伸展，患侧上肢和躯干呈80。。患侧下肢伸展，膝关节轻度屈曲。健侧髋关节、膝关节轻度屈曲，两膝之间垫一枕头，背后垫三角枕，使躯干呈放松状态。

1.2.2.3 健侧卧位：患侧肩关节向前屈约80。，肘伸直，下方用一较厚软枕支持。健侧上肢可自由摆放。患侧髋、膝关节轻度屈曲，可搁置于枕头上。健侧髋关节伸展，膝关节轻度屈曲，背后垫三角枕，躯干取放松体位。良肢位的摆放是RA患者康复工作的基础，对患者今后日常生活能力的恢复有着很大的帮助。一般2~3h要更换体位1次，不管任何体位，都应按良肢位进行摆放。

根据病情，对处于急性活动期及稳定期的RA患者，分别制定具体康复训练方案，尤其在稳定期着重进行大中关节功能康复锻炼，是RA患者关节功能恢复的一个重要手段。吴燕红等对40例早中期病情稳定RA患者行腕、膝关节功能锻炼，可明显改善疼痛、晨僵和关节功能障碍，联合康复锻炼比单纯药物治疗效果更好。

VanDenEnde等系统回顾了6项随机对照试验，分析动态运动项目对早中期RA康复的有效性，动态运动能有效提高有氧能力和肌肉力量，对疾病活动不会产生不利影响或疼痛。在WestbyW的研究中，有氧运动（骑自行车、慢跑、游泳和舞蹈等）有助RA的功能恢复，而以踏车运动的效果最显著。功能锻炼可促进局部血液循环，有利于炎症消散。肌肉运动产生生物电促进钙离子沉淀，减轻疼痛；关节运动使患者把对疼痛的注意力转移到锻炼中，疼痛减轻。

孙铁铮和吕厚山对11例晚期RA患者的强直膝关节行人工关节置换后结合康复训练治疗，患者关节活动度、肌力明显改善，血栓等不良事件发生率降为零。功能康复应量力而行，以不加剧疼痛和引起次日疲劳为度，循序渐进。同时指导患者学会自我保护关节，在日常生活中以正确的方式和方法使用关节，节约能量；避免异常的力学对位对线，减轻疼痛，减少损伤。

1.3 骨科

根据病情适时骨科介入治疗有助于RA患者减少功能障碍和残疾的发生。早中期RA患者可行矫形器治疗，包括应用手夹板、护腕、矫形鞋和矫形鞋垫等。夹板常用于减轻肿痛，防止关节畸形。矫形鞋在承重活动时可减轻足痛。矫形鞋垫可纠正足外翻，改善足功能。

Cameron-Fiddes和Santos对35例有踝足疼痛的早期RA患者行踝足矫形器治疗，3个月后患者疼痛评分显著改善；6个月时，关节肿胀也有所缓解。中晚期RA患者可予手术治疗，对于行肌腱挛缩松解术的部分手指，术后患指尽早王动屈伸活动，10~15min/次，每日3~5次。

当患指的主动活动无痛、活动范围正常时可以开始抗阻力运动，如推墙、对掌等，每天练习多次，至患指活动范围和力量均与健指相当为止。对行大范围肌腱修复术的患者需用夹板或石膏固定手于功能位3~4周，即：保持腕关节背伸30。，掌指关节屈曲45。，稍尺偏，指间诸关节微屈和拇指对掌位。

小范围手指肌腱修复，术后多采用小夹板固定患指于伸直位，在术后2〜4d肿胀高峰期为减轻肿胀疼痛，促进静脉回流，患手无论是在卧位、坐位或站立位都应抬高于心脏水平，康复锻炼应先活动未固定关节，术后前2周不能活动患指，因过早活动可以导致肌腱撕脱、破坏肌腱与腱鞘之间新建的血液供应，致移植肌腱变性坏死。外固定解除后，可循序渐进地进行患指的主、被动活动，直至患指屈、伸活动正常。

另外，Monohara等对行矫形手术的晚期RA患者进行了一项回顾性研究，发现患者关节正常力学结构修正后，关节功能障碍明显减轻，生活质量明显提高。

1.4 心理咨询科

RA疾病的疗程长、预后差、患者经济负担重等一系列负面特性，对患者负面情绪影响明显，严重降低了患者生活质量。改善RA患者负性情绪已成为治疗RA的一个重要部分。HPA轴是慢性疼痛与抑郁发病的共同通路慢性应激诱发HPA轴功能紊乱，导致慢性疼痛与抑郁并存。对159例RA患者采用抑郁量表评分，发现RA合并抑郁的发生率约为39.6%（63/159），且高HAQ-DI积分、高CRP水平，低收人家庭和关节压痛个数多的RA患者更容易合并抑郁1气荟萃分析发现抑郁、焦虑等情绪状况和RA疾病活动度成正相关。

另外，抑郁可降低痛阈，这可能与共同的神经元通道和神经递质（如去甲肾上腺素、5-羟色胺等）有关。抑郁状态下中枢神经系统对痛觉信号调节受损，各种不适信号被放大，常导致抑郁患者易感疼痛等躯体不适症状。RA患者疼痛与抑郁相互影响，慢性疼痛导致或加重抑郁；抑郁状态又可诱发患者痛阈下降，使患者放大症状、夸大病情。

消极应对方式会降低患者生活质量和预后，而心理干预有助于缓解RA伴发的抑郁症状，对76例伴有心理障碍的RA患者给予健康宣传教育和认知一行为疗法相结合的心理干预4周后RA患者的焦虑、抑郁程度减轻，生活质量改善。Oh等对36例合并有轻度抑郁的RA患者进行规律的功能锻炼和定期心理疏导，发现RA患者的抑郁情绪和疼痛明显减轻。

1.5 营养科

饮食是RA患者和家属较为关心的内容，也是非药物治疗的重要组成部分。高纤维素、高维生素、低热量和低脂的地中海饮食模式被现代营养学所推崇。此类膳食可降低RA患者血清TNF-aJL-6JL-1水平，使关节炎症和疼痛减轻，降低疾病活动度，缓解病情，国外把具有减轻炎症、减少疾病复发功效的饮食称为抗炎饮食。McKellar等研究发现，予治疗组RA患者抗炎饮食治疗6个月后，其疼痛评分、病情总体评估和晨僵时间均较对照组患者明显改善。

以水果、蔬菜为主的饮食可降低发生RA风险并可改善症状I'而以红肉（如羊肉、牛肉等）为主的饮食会增加发病风险。蔬菜、水果中含有丰富的抗氧化营养素，可防止机体氧化损伤，降低RA的发病率；红肉富含不饱和脂肪酸，是诱发RA的危险因素之一，同时过量摄入红肉会诱发人体对关节所需的胶原产生抗体，增加发生RA风险。

另一研究发现，给予RA患者橄榄油或鱼油饮食，结果患者关节疼痛指数、晨僵、疲劳指数等临床症状均较对照组明显改善。同时提倡低盐饮食，减轻水钠潴留。及时正确给予患者及家属营养知识普及，有助于RA治疗，控制病情。

1.6 中医科

RA属中医学“痹证”范畴，由于风寒湿热等外邪侵袭人体，闭阻经络，气血运行不畅导致以肌肉、筋骨和关节发生酸痛、麻木、重着、屈伸不利，甚或关节畸形等为主要临床表现的病证。《素问•痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也”，痹证的外感因素。《素问•评热病论》曰：“邪之所凑，其气必虚”，正气虚弱是本病产生的根本原因。通过辨证论治，内服成药或草药，配合针灸、外敷，能有效缓解RA病情。

刘丽和李文丽采用内服中药配合毫针刺法治疗RA52例，并设单纯内服中药组34例作为对照组。结果内服中药配合针刺治疗组总有效率90.4%，对照组总有效率82.4%。治疗组在总体疗效、临床症状及实验室观测指标的改善方面优于对照组。

有研究指出，采用以针刺为主并根据病情辅以刺络与走罐等方法综合治疗RA35例，关节肿胀灼热，局部用三棱针点刺出血加拔罐；久病肝肾亏虚、气血不足者在背部督脉及膀胱经走罐以达到温通督脉、振奋阳气的作用。结果总有效率为88.6%。

中医学治疗RA的机制主要在于调和气血，疏通经络，祛风除湿，活血消肿，同时兼用针灸调节免疫、消炎止痛，不良反应小，可作为长期治疗RA的一种方法。因此，祖国医学在治疗RA上有一定的优势。

2 专科康复新模式

目前，对RA的康复治疗还没有一个相对完善的模式。国内各大医院康复医学科很少开展风湿专科康复，传统意义上的风湿免疫科成员也只有医生和护士。在临床工作中，大多临床医生都十分关注RA患者治疗前后的疾病活动程度，往往忽视患者的功能活动状态。

RA的最终目的是恢复正常关节功能，使患者重返日常工作和社会生活。为更有效地减少功能障碍发生，保持关节功能，防止残疾，尽早开展多学科合作下的风湿免疫科医、技、护三位一体的新专科治疗模式，有益于广大RA患者的综合康复。

风湿专科康复治疗师配合科室医、护人员三位一体的新医疗模式，有利于患者病情的综合评估，明确诊断和共存病，了解疾病的严重程度、活动度、康复预期值和预后，这是康复的第一步。其中，康复评估包括功能性评定，详细的病史采集、临床检査、实验室检查和影像学检査等。

目前大多采用2001年WHO修订的“国际功能、残疾、健康分类作为功能分类的指导。随后设置康复目标，活动期RA患者以减轻疼痛和控制炎症为主，辅以维持量的等长肌力训练和关节活动度训练，减少功能障碍的发生。稳定期RA患者以恢复肌力和关节活动度为主，降低疾病活动度，全面恢复或改善身心功能，防止疾病复发。

根据康复目标，康复治疗师除给予RA患者专科康复治疗和健康知识普及，还需积极会同主管医生联系其他学科进行综合康复干预，最大化地减轻疼痛，控制炎症，改善关节功能，提高生活质量。最后，根据病情变化和治疗效果，定期复评’及时调整合作学科和治疗方案，直至达标或新目标值的设定。

一项针对RA的全国多中心调查研究显示，参与调査的93名风湿免疫科医生最期望解决的问题，排名前三依次为：控制关节疼痛、药物不良反应、疾病活动度的评估；参与调查的170例RA患者最期望解决的问题，排名前依次为：控制关节疼痛、关节功能恢复、药物治疗有效。可以发现在RA患者和医生之间临床期望值除了控制症状，还存在一定差异。

除外控制疼痛，30%（51/170）患者期望值集中体现在功能改善方面，但医生未提到这个问题。医生则从专业角度，更多地考虑到长期药物治疗的不良反应和疾病活动度的客观评估，以期尽早全面控制病情。医生关注病情的客观评价，而患者却更关注其主观评价。

医生和患者的目的在本质上是一致的，但诉求不同。这提示医生在诊疗中需要更多地关注这方面问题。需要风湿免疫科医务人员在诊疗过程中，能够从专业角度更多地在药物治疗、综合康复等方面给予患者教育指导与治疗建议，以期RA患者获得最大程度的受益。

专科康复新模式中的康复治疗师恰是对这一问题最好的诠释，将对RA患者整个康复过程及预后大有裨益。研究报道在专科康复师的督导下，制定一对一的康复方案，能够有效地改善关节功能，减轻症状，控制病情进展，且综合运用中西药物和康复训练，比单纯使用西药治疗RA的疗效佳，患者有更高的生活质量。

类似的观点在Nakano等的报道中得以体现，其认为康复治疗师根据RA患者当前的功能状况和疾病的不同时期，采取针对性的综合康复治疗，有益于控制病情，提高患者日常生活质量。Santiago等也提出，对RA患者进行康复知识普及、健康宣教有利于患者心理解压，缓解焦虑抑郁情绪，能提高对治疗的反应。

综上所述，RA是一种全身性自身免疫病，脏器功能低下，对训练耐受性差；多关节疼痛使患者对康复训练的积极性受到影响；滑膜持续炎症使运动疗法的应用受到一定限制；关节畸形多变且常合并其他CTD重叠存在，故缺少固定的康复模式，康复措施因人而异；除关节部位的表现外，还有各种关节外表现，应充分考虑其他组织或器官受累情况，对康复措施做出合理安排。

因此，RA康复有其特殊性，有别于骨科、神经科康复的模块化治疗模式，应根据患者病情综合评估、合理安排，及时调整康复方案。多学科合作下的RA康复新模式覆盖面广，有针对性，值得临床开展和推广。