针对老年人高血压，如何正确选择防治策略

老年高血压是指患者年龄≥60岁、持续或≥3次及以上非同日收缩压（SBP）≥140mmHg（lmmHg=0.133kPa）和（或）舒张压（DBP)≥90mmHg。高血压是老年人最常见的疾病,是导致老年人冠心病、脑卒中、肾功能不全以及外周动脉疾病的主要危险因素之一，严重影响着老年人的身体健康与生活质量。以往对老年高血压的降压治疗较为慎重，认为老年人血压轻度升高是一种生理现象，对其血压控制的目标值掌握得较为宽松。近年来，越来越多的流行病学研究与大规模临床试验显示，老年高血压可能具有更大的临床危害，而积极有效地控制血压可显著降低老年患者心血管终点事件的发生率与患者死亡率。

01老年高血压的流行病学与临床特点

Framingham流行病学研究显示，随着年龄的增长，高血压的患病率逐渐升高。在年龄<60岁的人群中，高血压的患病率为27%，60岁以上老年人高血压患病率在50%以上，而在年龄≥80岁的老年人群中，高血压的患病率更是高达90%。2020年卫生部全国居民营养与健康状况调查资料显示，我国年龄≥60岁老年人群的高血压患病率为49%，显著高于整体人群18.8%的患病率。在老年人群中高血压的流行趋势非常严重，同时其控制状况也很不理想。研究发现，随着年龄的增长，高血压的控制率逐渐下降。在年龄<60岁、60-79岁和年龄≥80岁这三组人群中，血压满意控制率分别为38% 、28%和23%。在我国，仅32.2%的老年高血压患者接受治疗，其血压满意控制率仅为7.6%。这些数据提示,我国老年高血压的防治工作亟待加强。  

与中青年患者相比,老年高血压患者有许多特殊的临床表现：①单纯收缩期高血压更为多见；②脉压增大；③血压波动幅度增大；④易发生体位性低血压；⑤常伴有多种心血管系统或非心血管系统疾病。这些临床特点显著增加了老年患者降压治疗的难度，成为老年高血压患者血压达标率低的客观原因。

02老年人得了高血压

该如何选择防治策略?

与中青年高血压患者相同，老年高血压患者的降压治疗也包括非药物治疗（即改善生活方式）与药物治疗两部分。

其中，非药物治疗应被视为防治高血压的基石，有效纠正不良生活方式，不仅可以直接降低患者的血压水平，而且有助于提高降压药物的疗效。生活方式的改善主要包括以下几个方面：①适当减轻体质量；②合理膳食，减少钠盐的摄入，适当补充钾和钙盐，增加膳食纤维摄入；③减少脂肪摄入，适量增加不饱和脂肪酸的摄入；④限制饮酒；⑤根据患者自身的具体情况，进行科学的运动、锻炼；⑥减轻精神压力，保持心理平衡。

药物治疗是控制老年人血压的主要措施。由于老年高血压患者存在着许多与中青年患者不同的临床特点，因此降压治疗策略亦有所不同。在为老年患者实施药物治疗时，更应遵循平稳降压、安全有效的原则，并努力简化治疗方案，以提高患者的依从性。目前，常用的降压药物主要包括5大类，即钙离子通道阻滞剂（CCB）、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）以及α和β受体阻滞剂。对于中青年患者，这5类降压药物均安全有效，都可用于一线治疗。但在老年患者中，降压药物的选择则有所不同。

01CCB

CCB在老年高血压的治疗中具有充分证据，更为重要的是，此类药物还具有最多的“本土化”循证医学证据。近年来我国多项研究一致显示，CCB对我国老年高血压患者具有良好疗效。CCB 不仅可以显著提高老年人单纯收缩期高血压的达标率，而且可显著降低心血管终点事件的发生率，因此被视为老年高血压患者的首选药。

02利尿剂

欧美人群降压治疗的临床试验表明，利尿剂对于单纯收缩期高血压有良好效果,且可降低心血管事件,特别是卒中的发生率，还可降低患者死亡率，因而也被推荐为老年人降压治疗的基本用药。HYVET 研究进一步肯定了噻嗪类利尿剂在老年高血压治疗中的重要地位。然而，迄今为止尚缺乏以我国人群为基础的大型临床试验证据，我国现行指南对利尿剂的推荐主要以国外研究为依据。由于长期应用大剂量利尿剂可显著增加电解质紊乱、糖和脂代谢异常的发生风险，所以老年高血压患者使用利尿剂应从小剂量开始,并注意监测不良反应，如低钾血症、高尿酸血症等。

03ACEI与ARB

由于老年高血压患者中以低肾素活性者更为多见，因此应用ACEI或ARB的降压效果可能弱于中青年患者。ACEI和ARB这两类药物的优势在于其对心率和心排血量无明显影响，不影响代谢，不良反应较少，因此仍可作为一线降压药物。当CCB和（或）利尿剂不能使血压达标时，联合应用ACEI或ARB可增强降压效果，提高达标率。

04β受体阻滞剂

β受体阻滞剂在降压治疗中的地位一直存在争议。越来越多的研究显示，在老年高血压患者的治疗中，虽然β受体阻滞剂与其他降压药物的降压幅度相似，但其在靶器官保护方面的效果，特别是降低脑卒中、冠心病事件发生率方面的效果不理想。因此，多数学者主张若非存在冠心病或心力衰竭等强适应证，不宜将β受体阻滞剂用于老年高血压患者的一线治疗。

05α受体阻滞剂

由于α受体阻滞剂不良反应（特别是体位性低血压)较为多见，所以目前国内外相关指南已不推荐将其作为一线降压药物。由于α受体阻滞剂对良性前列腺增生症有较好的疗效，而老年男性高血压患者中良性前列腺增生症非常多见，因此α受体阻滞剂在老年高血压的治疗中仍有一定地位。在应用此类药物时，应从小剂量开始，于睡前服用，并根据患者的反应逐渐调整剂量。用药过程中应注意监测立位血压，以免发生体位性低血压。

总之，近年陆续揭晓的临床研究均表明，高血压严重危害着老年人的身体健康，科学合理的降压治疗有助于减少高血压所致的靶器官损害，降低心血管事件的发生风险。因此，在今后的临床实践中，应加强对老年高血压的关注，提高对老年高血压的防治水平。