妊娠胚物残留治疗原则和技巧，都是细节！

近年来，人工流产率逐年升高，流产术后的一些并发症也随之而来，因为清宫不全导致妊娠胚物残留（RPOC）的患者越来越多。马宁教授在《胚物残留宫腔镜手术时机的选择》讲座中，就如何把握RPOC宫腔镜处理时机和手术技巧进行了讲解。本文对重点内容进行了归纳总结，供大家参考！

一、胚物残留定义

妊娠胚物残留（RPOC）是指流产或分娩后胚胎组织或胎盘组织持续存留于子宫内的情况。病理学诊断基于绒毛组织的存在。整体的发生率是1%~6%，药流后发生率达15%。可以发生在各个时期，早期流产或中、晚期的引产，自然流产或治疗性引产，顺产或剖宫产。

（马宁教授课程截图）

RPOC的主要症状是，不规则或持续性阴道出血，淋漓不净，暗红或咖啡色，或伴有下腹坠痛不适，月经少/闭经，子宫内膜炎/发热。超声可以看到宫腔的异常的回声，也可能会看到一些血流，HCG下降缓慢，胎盘植入是主要的危险因素。症状的强度、频率和严重程度取决于其大小、血管化程度和残留时间。

二、RPOC辅助检查

临床上，RPOC的诊断，除了依靠流产史、阴道流血症状等，还需要结合超声检查、HCG水平以及宫腔镜检查进行诊断。

超声检查观察：

宫腔形态，宫壁及宫角肌层厚度。

妊娠残留物：团块大小、位置、距浆膜层厚度、血流。

二维灰阶超声：宫腔内见中高回声团块或子宫内膜回声不均，子宫内膜较厚(>8-10mm)。

彩色多普勒超声：可以看到血流(RI，PSV)、侵入程度、预测预后。

宫腔镜检查观察：

宫腔形态；残留物性质大小形态及位置；注意观察宫角及子宫切口处。

镜下：黄白/棕黄/暗褐色/白色絮状或绒毛状物，团状，半球或不规则或伴有陈旧血块。

三、RPOC鉴别诊断

RPOC在诊断的过程中，还需要注意和以下情况进行鉴别诊断：凝血块、宫腔积血/积脓，胎盘附着部位复旧不全，妊娠滋养细胞疾病、侵袭性葡萄胎，动静脉瘘(AVM)，子宫内膜息肉、黏膜下子宫肌瘤。

其中AVM比较难鉴别，超声特征可以帮我们评估，AVM的血管分布异常主要累及子宫肌层，RPOC血流信号增强主要在子宫内膜层。

四、RPOC治疗方式选择

目前针对RPOC的治疗手段主要包括药物保守治疗、期待治疗、清宫术、宫腔镜手术等方法。

药物保守治疗

①妊娠物残留时间较短(阴道出血时间≤14d)；

②B超提示宫腔内存在混合样结构或稍强回声伴或不伴血流信号，宫腔内残留组织直径较小(直径≤2.5 cm)；

③血β-hCG阳性(水平较低)。

药物保守治疗禁忌证：①阴道出血多于平时月经量；②存在潜在感染风险需行手术治疗；③心、肝、肾等重要脏器功能损害以及存在药物过敏或禁忌证，尤其是米索前列醇类似物过敏可引起喉头水肿，严重时可引起过敏性休克；④疑似异位妊娠者；⑤不能除外妊娠滋养细胞疾病；⑥不愿接受药物保守治疗的患者；⑦没有随访条件者。妊娠残留组织直径>2.5 cm，血β-hCG水平较高时(多数认为>400IU/L)，药物治疗不全流产失败的可能性较大，应与患者充分沟通。

药物治疗主要包括前列腺素类药物、联合米非司酮及中药等。

期待疗法

对于阴道出血不多、彩色超声监测宫腔残留物较小(直径<2.0 cm)且无血流信号的患者也可采取期待疗法，观察7~14d，并可等待下次月经来潮排出宫腔残留物。2013年Cochrane的Meta分析表明，宫腔残留物较小(直径<2.0 cm)的情况使用米索前列醇与期待治疗相比，并不增加妊娠组织物的排出率。

清宫术

若保守治疗过程中出现以下情况需改行清宫术：①阴道出血多于平时月经量；②存在感染风险；③如果药物治疗2周后不能除外绒毛残留或月经来潮后彩色超声提示仍有宫腔残留病灶；④药物过敏反应严重。

宫腔镜手术 

出现以下几种情况时可行宫腔镜手术：①药物保守治疗时间长、组织物持续残留；②清宫术后仍有组织残留，并机化；③宫腔残留组织部位隐蔽如组织宫角处残留或隐匿的边缘性剖宫产切口妊娠残留；④清宫术很难完全清除干净，术后仍有残留或大量出血的可能。

五、RPOC宫腔镜治疗优势

传统盲刮手术，有出血、子宫内膜损伤、子宫穿孔等风险。再次胚物残留发生率20.8%，宫腔粘连的发生率30%。

宫腔镜手术，借助宫腔镜直视、定位的功能，可以精准、有效地去除宫腔内残留组织，避免损伤正常子宫内膜，同时能发现宫腔内的异常，一次手术成功率高，胚物组织再残留概率1.4%，宫腔粘连发生率低，术后再次妊娠的时间缩短，妊娠率高。

以下为传统刮宫术、超声引导下清宫术、宫腔镜直视下夹取、宫腔镜刨削系统、宫腔镜电切几种方式的优势和不足，临床医生可以根据自身的情况进行选择。

宫腔镜手术要点

根据出血情况，超声血流及HCG水平选择合适的手术时机。B超监护下宫腔镜手术，更加安全，能够全面观察，帮助定位。

（马宁教授课程截图）

门诊宫腔镜手术：要充分评估手术风险。

宫腔镜去/切除术：用“冷环”技术，减少对内膜热损伤。膨宫的时候，进行压力变化，从高降低，使得胚物组织从宫壁上剥离，找到间隙。

侵入性胚物残留：电切清除胚物，电凝止血，如有宫腔粘连、纵隔/弓形子宫，酌情手术。

宫腔镜粉碎手术：机械能“冷刀”，减少对内膜热损伤，学习曲线短。

小结

第一次清宫若有残留，应该进行风险评估（低估与高估）。根据患者当时阴道出血的情况，感染指标，B超、彩超：血流（RI、PSV）、血HCG的水平等考虑用药。

血流丰富的病灶需要高度警惕，胚物组织残留常见，子宫动静脉瘘罕见。

可以期待或者药物预处理，选择一个合适的宫腔镜手术时机。

宫腔镜手术可视、定位、切得干净、能够预防粘连、后续妊娠率更高，推荐替代传统的刮宫手术。

掌握宫腔镜手术技巧，减少子宫内膜的损伤，保护生育率。