盘点：8月JAMA重要研究进展一览
2016-08-29 MedSci MedSci原创
JAMA作为医学四大期刊之一，其刊登的研究自然很有重量，小编整理了8月份大家普遍关注的一些亮点研究与大家分享，希望可以从中学习一些知识。【1】 JAMA：疑似CHD的患者根据CMR指导护理1年内不必要的血管造影率较NICE指南的指导护理低【2】 在疑似冠状动脉心脏病（CHD）患者中，有创性血管造影率过高。本研究旨在检验这一假设——疑似CHD患者中，心血管磁共振（CMR）指导护理在减少不必要的检
JAMA作为医学四大期刊之一，其刊登的研究自然很有重量，小M整理了8月份大家普遍关注的一些亮点研究与大家分享，希望可以从中学习一些知识。
【1】疑似CHD的患者根据CMR指导护理1年内不必要的血管造影率较NICE指南的指导护理低
在疑似冠状动脉心脏病（CHD）患者中，有创性血管造影率过高。该研究发现，对于疑似心绞痛的患者来说，根据CMR的结果12个月内不必要的血管造影率较NICE指南的指导护理低，CMR和MPS之间差异则无统计学意义。在MACE发生率差异无统计学意义。
此多中心，3个平行组，随机临床试验在英国6家医院进行，纳入1202例有症状的疑似CHD的患者，CHD检测可能性为10%-90%。将患者随机分配（240:481:481）至英国NICE指南护理组，或基于CMR或MPS的测试结果分配至指导护理组。主要研究终点是12个月内协议定义的不必要的冠状动脉造影。次要研究终点包括冠状动脉造影阳性，主要不良心血管事件（MACEs），和治疗相关的并发症。
结果，1202名有症状的患者中，12个月后 NICE指南组接受冠状动脉造影的患者数为102，CMR组为85名，MPS组为78名。研究明确了不必要的血管造影NICE指南组为69名（28.8%），CMR组为36名（7.5%），MPS组为34名（7.1%）。冠状动脉造影阳性比例分别为NICE指南组12.1%，CMR组9.8%和MPS组8.7%。随访12个月MACE发生率上， NICE指南组为1.7%，CMR组为2.5%组，MPS组为2.5%。（文章详见——JAMA：疑似CHD的患者根据CMR指导护理1年内不必要的血管造影率较NICE指南的指导护理低）
【2】新的检测方法可识别发热幼儿是否伴有严重的细菌感染
幼儿发热很容易发生严重的细菌感染，但是，目前基于细菌培养的检测手段存在诸多局限性。而分析感染时宿主的表达模式（RNA的生物特征）或可提供一种替代的诊断方法。该研究表明RNA生物特征可用来区分≤60天的发热婴儿有无细菌感染。
采用前瞻性观察研究设计，2008年12月至2010年12月纳入22个急诊部门的发热的≤60天的婴儿（温度38°C），这些婴儿均接受了实验室评估，包括血液培养。随机抽取有或无细菌感染的婴儿进行RNA生物特征分析。体温正常的健康婴儿作为对照组。收集血液样本进行培养和RNA生物特征分析。
结果共纳入了1883名发热婴幼儿，随机选择了279名婴幼儿测定RNA的生物特征（89名细菌性感染，包括32名菌血症、15名尿路感染和190名无细菌感染），和19例发烧的健康婴儿。确定了66类基因来识别有无细菌感染的婴儿，敏感性为87%和特异性为89%。10类基因用于识别婴幼儿菌血症与未有细菌感染的婴幼儿，灵敏度为94%和特异性为95%。RNA生物特征的增量C统计量超出YOS得分为0.37。（文章详见——JAMA：新的检测方法可识别发热幼儿是否伴有严重的细菌感染）
【3】扩展性携带者筛查可确定更多存在严重遗传性疾病风险的胎儿
筛选数量有限的单基因疾病的携带者是目前的产前护理的标准。目前已有方法允许快速扩展性携带者筛查来筛查大量遗传性疾病。该研究发现在不同种族/族裔中，与当前专业协会推荐的指南相比，扩展性携带者筛查或可增加各种潜在的严重的遗传性疾病的检出率。
采用回顾性建模分析来自生殖年龄且无已知某特定基因测试迹象的扩展性携带者筛查结果。研究共纳入346790名研究对象，美国主要的种族/族裔类别中，胎儿出现严重或影响深远疾病的频率从每对西班牙夫妇的94.5/100000到德系犹太人夫妇的392.2/100000。在大多数的种族/族裔类别中，扩展性携带者筛查建模所筛查的处于严重或影响深远疾病的胎儿较基于当前专业指南筛查的要高。北欧夫妇中，基于2种专业指南筛查建模，每100000对假设夫妇中就有55.2名胎儿或将出现严重或影响深远疾病，扩展性携带者筛查模型则为159.2/100000。
总体而言，相对于扩展性携带者筛查而言，基于指南的筛查范围从东亚夫妇的6%的胎儿到非洲或非洲裔夫妇的87%。（文章详见——JAMA：扩展性携带者筛查可确定更多存在严重遗传性疾病风险的胎儿）
【4】Abaloparatide可降低绝经后女性骨质疏松性骨折的发生风险
骨质疏松性骨折的预防需要额外的治疗方法。Abaloparatide是甲状旁腺激素1型受体的一种选择性激活剂。本研究发现，在绝经后骨质疏松的患者中，与安慰剂相比，使用abaloparatide皮下注射可降低新发脊椎和非脊椎骨折的发生风险，且效果至少可达18个月。
此ACTIVE为一项三期双盲随机对照试验在10个国家的28个地点进行。共纳入了2463名女性中（平均年龄为69岁），最终1901名女性完成了该研究。
结果，Abaloparatide组0.58%（n=4）的女性新发生了形态性椎体骨折，而安慰剂组则为4.22%（n=30），特立帕肽组为0.84%（n=6）。使用Kaplan Meier评估非椎骨骨折的发生率，abaloparatide组为2.7% ，安慰剂组为4.7%，特立帕肽组为3.3%。与安慰剂组相比，abaloparatide治疗组女性BMD的增加较多。与特立帕肽治疗组（6.4%）相比，abaloparatide组女性高钙血症的发生率（3.4%）较低，RD为−2.96。（文章详见——JAMA：Abaloparatide可降低绝经后女性骨质疏松性骨折的发生风险）
【5】大部分接受华法林治疗的患者未能随时间推移维持稳定的国际标准化比值
研究发现大部分接受华法林治疗的患者未能随时间推移维持稳定的国际标准化比值（INR）。该研究发现挑战了人们的一贯看法：华法林预后好的患者应继续使用华法林而不应换成非维生素K口服抗凝药。
该研究共纳入了来自美国176家诊所的3749名服用华法林的房颤患者，平均年龄为75岁，43%为女性，治疗后前6个月仅26%的患者能保持至少80%的INR在2.0-3.0之间。这些患者中，仅34%的患者能在下一年中仍稳定的NIRs。
无论患者基线时期INR是否稳定对后一年是否仍可保持稳定并无太大的预测价值。研究开始时80%及以上INR处于目标范围内的患者中， 36%的患者在下一年中至少有一次极端INR。（文章详见——JAMA：大部分接受华法林治疗的患者未能随时间推移维持稳定的国际标准化比值）
【6】脑保护装置可降低TAVI术后患者缺血性脑损伤的发生率
脑卒中仍然是经导管主动脉瓣植入术（TAVI）后患者死亡的主要预测因子。经磁共振弥散加权成像（DWMRI）确定，脑保护装置或可降低脑损伤。该研究发现，在重度主动脉瓣狭窄且行TAVI治疗的患者中，使用脑保护装置可减少缺血性脑损伤的发生率。
采用单中心、双盲、随机临床试验，纳入莱比锡大学心脏中心严重主动脉瓣狭窄而接受TAVI的高风险患者。基线时期，TAVI后2天及7天时进行脑MRI检查。2013年4月至2014年6月期间将患者按1:1随机分配分别接受TAVI联合脑保护装置组（试验组）和无脑保护装置组（对照组）。随访一个月。
结果共纳入100名患者，实验组参与者平均年龄为80岁，对照组为79.1岁。实验组平均程序风险得分为16.4%，对照组为14.5%。试验组的脑部新病变的数量低于对照组（4 VS 10）；同样，试验组患者新的病灶体积小于对照组（242 mm3 VS 527 mm3）。不良事件发生方面，对照组1名患者随访前死亡，实验组和对照组各有1名患者发生致命性出血。实验组5名患者和对照组6名患者出现重大血管并发症。试验组1名患者和对照组5名患者出现急性肾损伤，试验组3名患者接受开胸手术。（文章详见——JAMA：脑保护装置可降低TAVI术后患者缺血性脑损伤的发生率）
【7】心衰和LVEF降低使用利拉鲁肽治疗并不会改善患者住院后的临床稳定性
心脏代谢异常会促进晚期心力衰竭的进展，左室射血分数（LVEF）降低。早期临床研究已表明胰高血糖素样肽1（GLP-1）受体激动剂有益于保护晚期心脏衰竭患者的心脏，而不论其2型糖尿病的状态。该研究发现，新近的心衰和LVEF降低的住院患者中，使用利拉鲁肽治疗并没有带来更多的住院后临床稳定性。这些研究结果并不支持在此种临床情况下使用利拉鲁肽。
此次2期、双盲、安慰剂对照随机临床试验纳入了心衰和LVEF降低的新近住院患者。每日皮下注射GLP-1受体激动剂利拉鲁肽（N = 154）或安慰剂（n = 146 ）；在第一个30天内药物剂量为1.8mg/d，并持续用药180天。
随机分配300名患者，最终271名患者完成此项研究。与安慰剂相比，利拉鲁肽对主要终点无明显影响。在死亡人数或次要终点上也无明显组间差异。糖尿病患者亚组分析中也并没有发现任何明显的组间差异。利拉鲁肽组发生16例（10%）高血糖事件，安慰剂组发生27例（18%）高血糖事件，低血糖事件偶有发生（分别为2 [ 1% ]和4 [ 3% ]）。（文章详见——JAMA：脑保护装置可降低TAVI术后患者缺血性脑损伤的发生率）
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