OCC 2022：抗心律失常药物在房颤中的应用策略

心房颤动（简称“房颤”）号称“无声杀手”，伤“心”又伤“脑”！据流行病学调查显示，中国45岁以上成人的房颤标化患病率约为2％, 75岁以上人群中，男性和女性患病率均达到5%。在房颤患者的长期管理中，房颤治疗主要包括抗凝治疗、室率控制和节律控制，其中室率控制和节律控制主要以消融和药物治疗为主。抗心律失常药物（AADs）在室率控制和节律控制中发挥着重要作用，不同人群选择不同的策略以及不同的AADs。

2022年在第16届东方心脏病学会议（OCC）上，来自中山大学孙逸仙纪念医院王景峰教授对抗心律失常药物（AADs）在房颤中的应用策略进行了精彩分享，本文梳理重点内容，以分享各位同道。

AADs与节律控制

对于房颤患者的治疗，主要目的是治疗危险因素及合并疾病，预防血栓栓塞以及心室率控制和节律控制。其中，节律控制为恢复或维持窦性心律。节律控制可减少房颤相关症状，改善患者生活质量。在ESC2020房颤诊疗指南中推荐，AADs药物是节律控制的方法之一。

图：用于房颤复律的AADs药物

图：近期（急性）房颤复律AADs的选择

图：长期节律控制AADs的选择

目前，用于房颤复律的AADs药物包括胺碘酮、决奈达隆、伊布利特/多非利特、氟卡尼等，另外，β受体阻滞剂转复房颤效果差，非二氢吡啶类钙拮抗剂更弱，洋地黄类无转复效果。目前很少用奎尼丁和普鲁卡因胺转复房颤，丙吡胺和索他洛尔转复房颤效果不确定。

AADs与室率控制

室率控制指不尝试恢复或维持窦性心律，通过药物治疗使室率控制在一定范围。AADs是房颤患者室率控制的重要方法，尤其是永久性房颤。不同的AADs对房颤患者远期预后有所不同，β受体阻滞剂元气预后最好。

当前，房颤室率控制AADs种类包括β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂、洋地黄类等。β受体阻滞剂的口服制剂如美托洛尔（包括缓释制剂）、阿替洛尔、比索洛尔均可用于控制心室率 的长期治疗。也可使用非二氢吡啶类钙拮抗剂，如地尔硫 （禁用于左心室收缩功能不全者）。可根据患者的症状和心室率情况调整用药剂量。合并心力衰竭可选用地高辛。长期控制心室率的治疗 慎用胺碘酮。

图：房颤室率控制AAD种类

不同AADs对房颤患者室率控制预后的影响不同，有研究显示，随访14年，在累积死亡率方面，地高辛最高，β受体阻滞剂最低。另外，发在JAMA杂志上的一项研究显示，地高辛和比索洛尔在改善房颤患者症状方面，没有差异。在临床上，常常将两种药物联合使用控制室率。

AADs与房颤消融

导管消融是房颤节律控制的一种非常重要的方法。对有Ⅱb 以上症状的阵发性或持续性心房颤动患者，抗心律失常药物治疗效果不佳或不能耐受，可导管消融治疗。伴有心力衰 竭、肥厚型心肌病、年龄>75岁的心房颤动患者，在应用抗心律失常药物之前或之后均可考虑行导管消融，但需慎重权衡导管消融治疗的风险。消融术后3个月为空白期，此期间发生的心房颤动、心房扑动、房性心动过速不认定为心房颤动消融复发。

有研究显示，持续性房颤肺静脉隔离术后立即使用伊布利特转复，提示远期无房性心律失常生存率明显改善。在术后短期使用AADs可降低3个月内心律失常发生率，在预防房颤复发方面，胺碘酮效果最好。

AADs和导管消融可相互配合（术前、术中、术后），有助于改善患者无房性心律失常生存率。