张晓华教授——神经外科手术精准，功能保留
2016-06-06 佚名 上海仁济医院
于神经外科手术来说，失之毫厘，谬之千里，对于手术的精准要求达到了外科手术中的极致。 作为仁济医院神经外科主任，张晓华强调，保功能是神经外科手术最重要的问题，一个成功的神经外科医生，不是看切除的完整的肿瘤，而是看术后病人的功能状态。人类的大脑有着最复杂的结构，每一块区域都掌控着一种功能，任何一点损害将带来功能的丧失。因此，对于神经外科手术来说，失之毫厘，谬之千里，对于手术的精准要求达到了外
于神经外科手术来说，失之毫厘，谬之千里，对于手术的精准要求达到了外科手术中的极致。
作为仁济医院神经外科主任，张晓华强调，保功能是神经外科手术最重要的问题，一个成功的神经外科医生，不是看切除的完整的肿瘤，而是看术后病人的功能状态。
人类的大脑有着最复杂的结构，每一块区域都掌控着一种功能，任何一点损害将带来功能的丧失。因此，对于神经外科手术来说，失之毫厘，谬之千里，对于手术的精准要求达到了外科手术中的极致。
张晓华在复杂颅底疾病和脑血管病的外科治疗领域经验丰富，他在国内率先开展了颅内外高流量血管搭桥术、颅内血管移位、颅内血管搭桥治疗复杂脑血管病和内镜下颅底肿瘤切除，被国际权威神外培训中心任命为亚洲唯一分中心主任。
仁济医院神经外科主任张晓华强调，保功能是神经外科手术最重要的问题，“神经外科手术要在无损伤的状态下把肿瘤拿掉，这直接关系到患者的功能。一个成功的神经外科医生，不是看切除的完整的肿瘤，而是看术后病人的功能状态。如何找到保功能与全切肿瘤的平衡点，对每个神经外科医生来说都是一种挑战。”
张晓华，1969年9月生，医学博士，博士研究生导师，上海交通大学医学院附属仁济医院神经外科科主任，Walter E.Dandy神经外科培训中心主任，上海市抗癌协会神经肿瘤专委会委员，上海市中西医结合学会围手术期委员会委员，中国医师学会脊柱脊髓专委会委员。
颅底肿瘤切除
就在采访的前一天，当张晓华处理完当天的工作，已是晚上8点，一台艰难的手术正在等着他。
这是一个69岁的男性脑膜瘤患者，脑部运动区有一个4厘米的肿瘤。面对这个棘手的肿瘤，术前，张晓华召集神经外科团队一起讨论手术策略，形成了几套处理预案。
“MRV图像提示，患者的肿瘤有4厘米，前后有两个重要血管，肿瘤与血管之间只有2厘米的可操作间隙，手术的原则是利用脑组织的天然间隙来做，尽量零牵拉。”
零牵拉，是指在手术中不通过器械牵拉脑组织，要做到这一点并不容易。张晓华解释说：“以前的手术，为了充分暴露肿瘤，都是用脑压板压在脑组织上，这样牵拉数分钟就会造成脑血流下降，对脑组织产生损伤，现在我们通过自然间隙来做手术，虽然难度增大，但能最大限度保护脑功能。”
术前，张晓华对于如何做手术已经胸有成竹。首先，是对肿瘤进行定位，结合二维的核磁片子和三个扫描位置来定位肿瘤的立体位置。长期的临床实践，让他练就了一套本领，只要看到核磁共振两维图像，就能立即在脑子里转化为立体三维图像，“在我做住院主治医生的时候，每开一个手术，就会把病人手术的状态用图画出来，在这样不断强化的过程中，脑子里慢慢有了三维立体概念，这对肿瘤的定位非常重要。”
其次，设计手术切口，把颅骨打开，要经过头皮、颅骨、硬脑膜、脑组织等多层结构，脑组织的间隙非常小，这要求下刀一定要精准，偏差一两厘米可能连肿瘤都找不到了。此外，手术切除肿瘤后，还要将脑膜瘤外面一层蛛网膜组织还给病人，这对病人功能恢复也至关重要。
从晚上8点直到晚上12点，手术整整持续了5个小时。借着天然间隙，手术刀在脑组织里游刃有余，一点点将肿瘤剥离，终于在零牵拉的情况下完整切除了肿瘤。
在张晓华的职业生涯中，一台手术做五六个小时，只是工作的常态，让他印象最深的是一次18个小时的手术。
那是2010年，一个在读博士生，由于家族遗传因素，患多发性脑成血管细胞瘤，患者父亲已经因脑血管瘤去世。这个可怕的恶魔又缠上了儿子，从大学开始到读硕士期间，患者已经开刀两次，这一次肿瘤再次复发，最大一个5厘米，位于脑部主管呼吸、血压的中枢上。面对这个家族的顽疾，母亲倾尽了全力也要保住独子的命。
雪上加霜的是，患者的血型是被称为“熊猫血”的RH阴性，手术需求估计要800毫升血液，而当时整个上海没有血源。患者家属马上将信息发布到网络，终于筹集到血源。
可以做手术了。然而，手术面临着巨大的风险，除了最大的5厘米的血管瘤，患者脑子里还有5个小的血管瘤。成血管细胞瘤就是一个血窦-血管湖样结构，手术切除中一定要绕着走，随便碰破一点就会大出血。而血管瘤位于后脑，上面有重要血管，下面是脑干，手术空间非常狭小。而且这已经是第三次手术，脑组织黏连得非常厉害。
面对如此复杂的手术，张晓华提前做了充足的预案，整个团队从储备血源，到麻醉、护士，全力配合。手术中，张晓华先将两个小的肿瘤切除，最后再集中精力对付这个最大的肿瘤。手术刀在脑组织中不断深入，一毫米一毫米地剥离肿瘤，到达了肿瘤的最深处时，手术刀却戛然而止。张晓华发现，肿瘤与上层的脑静脉血管黏连太紧，严重阻碍了视线，必须要跨过血管才能继续手术。
能否把这根血管临时闭塞掉？张晓华用两个血管夹夹住血管两端，然后静静观察患者脑血流情况。在等待的半个小时里，他一直在思考，万一闭塞不了怎么办？好在半个小时后，患者脑组织没有明显肿胀，手术终于可以继续，他临时性断掉血管，使手术空间完全暴露，并成功地切除肿瘤，将血管重新吻合，出血量只有1000毫升。
手术结束时，已经是凌晨3点。第二天，患者苏醒，半个月后出院。目前一直在随访，在化疗控制下，肿瘤一直没有复发。
颅内血管搭桥手术
脑血管病是神经外科发病率最高的疾病，发病率每年都在上升。脑卒中俗称脑中风，包括脑梗死、脑出血等，具有发病率高、病死率高、致残率高的特点。中国每年死于脑中风的患者人数超过100万。
张晓华在复杂颅底疾病和脑血管病的外科治疗领域经验丰富，他曾作为访问学者，先后在加拿大UBC大学附属温哥华总院和美国西雅图华盛顿大学港景医院、圣路易斯大学医学中心、Barrow神经科学中心从事临床和相关科研工作。
在美国进修期间，他跟随美国西雅图颅底外科医生谢卡尔（Sekhar）， 学习到先进的颅内血管搭桥手术。“他的血管搭桥技术非常高明，对任何一个地方的肿瘤切除后，都能重建任何一个血管。”2008年，张晓华在国内率先开展了颅内外高流量血管搭桥术。
和冠状动脉搭桥一样，脑血管的闭塞可以通过人为方法，将颅外血管和颅内血管通过移植血管如大隐静脉、桡动脉、颞浅动脉等和颅内血管相连（吻合），这样重建血供，这就是脑血管搭桥手术。脑部血管直径大多只有1-2毫米，且位置深入，搭桥手术如同在发丝上微雕，其难度可想而知，需要医生在显微外科培训时间超过200小时。
脑血管搭桥手术主要用于严重的脑血管狭窄病人，有反复的脑缺血发作，还有一部分烟雾病病人。对于部分颅内的巨大动脉瘤，无法直接处理动脉瘤，只能牺牲该段动脉，因此需要进行脑血管搭桥手术。相对于冠状动脉搭桥，脑血管搭桥手术难度更大，风险更高。尤其对于动脉硬化明显的老年人，手术风险更大。
“虽然目前国际医学界对于脑血管疾病颅内搭桥手术，仍然有争议，但是对于病人来讲，脑血管搭桥手术提供了一种方法，使一些以前无法进行治疗的疾病有望得到较好的治疗。”
张晓华认为，“对于复杂的脑血管病，如动脉瘤，在无法栓塞的情况下，搭桥是唯一可选的手段。对于脑缺血病人，一旦血管闭塞就将无法治疗。现在可以参照烟雾病病人的治疗方式，采取脑血管双搭桥手术，也就是在额叶、颞叶部位两个分支进行血管搭桥重建，可以改善病人的运动功能、改善智力，目前我们已经做了20余例。”
借助于脑血管病方面的技术优势，张晓华希望将仁济医院神经外科重点打造成脑血管病中心，“今后，对于脑血管病的治疗，内外科融合是大趋势。神经外科未来方向是微创化、专业化、个体化、功能化，目前仁济医院神经外科脑血管病90%为介入手术，一年超过450例。脑血管病的介入治疗，包括对于脑血管狭窄的病人做支架植入术，用导管从脑血管进入，在病灶部位释放支架，可以使狭窄的血管撑开；对脑动脉瘤做介入栓塞术，同样用导管从脑血管进入，在动脉瘤的部位释放GDC可脱性弹簧圈，封堵住脑动脉瘤。这样无需开颅，就能解决问题。”
脑肿瘤微创治疗
脑肿瘤，也是神经外科常见疾病，其中胶质瘤最常见。多数是起源于颅内各组织的原发性颅内肿瘤。继发性颅内肿瘤则来源于身体其他部位的恶性肿瘤转移或邻近组织肿瘤的侵入。患者中男性稍多于女性，任何年龄都可发病，但20-50岁最多。
近二十年，随着高清、超高清、3D内镜技术的出现，内镜下颅底肿瘤切除手术逐渐成为主流，成为各大医院发展方向。张晓华在国内较早开展内镜下颅底肿瘤切除手术，在这一领域有着丰富经验。
他说：“内镜下颅底肿瘤切除手术，非常微创，内镜技术利用鼻孔、口腔等天然腔隙通道进入，创伤小，恢复快，从外面看几乎看不到切口。不过，内镜手术相对局限，目前大部分以颅底中线结构为主，对于一些脑深部的肿瘤则束手无策。我们现在开始探索将内镜手术范围逐步往上移，拓宽到大部分脑肿瘤。可以在颅底2厘米微创切口，通过内镜辅助，或者纯内镜技术来切除肿瘤。”
对于脑肿瘤的治疗，另一大趋势就是多学科综合治疗。去年7月，张晓华在仁济南院成立脑肿瘤的多学科团队，目前正在仁济东院筹备脑肿瘤多学科团队。
他说：“手术只能做到最大范围切除肿瘤，而MDT多学科联合治疗，以病人为中心，整合放射科、神经内科、外科、放疗、化疗、基础医学等团队资源，为病人作出最早诊断、最佳治疗方案，最佳预后判断，提供全方位长时程的治疗方案及随访策略。以前脑肿瘤病人要在各个科室之间奔波，往往得到的是片面的治疗，最多是专家会诊，形成不了常规。而MDT多学科团队，集中最优的资源来为患者提供一站式诊疗，这是一种很好的疾病管理方式，正在被更多的人所接受。”
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