开辟新格局：免疫联合化疗一线治疗晚期食管癌获益显著

食管癌是一种早期症状隐匿、晚期预后差、死亡率高的常见恶性消化道肿瘤。目前，传统的治疗手段，如放化疗和手术治疗等在食管癌中的疗效有限，但免疫检查点抑制剂（ICIs）作为一种新兴的抗癌手段，对晚期食管癌的治疗具有巨大潜力。

其中，程序性细胞死亡受体1（PD-1）/程序性细胞死亡配体（PD-L1)抑制剂是 ICIs 的重要组成部分。PD-1是T细胞介导免疫反应中的重要抑制免疫检查点，肿瘤细胞通过表达PD-L1，与肿瘤浸润淋巴细胞的PD-1结合，诱导淋巴细胞的凋亡，从而抵抗淋巴细胞的杀伤作用，最终造成肿瘤发生免疫逃逸。据报道，在80%的食管癌患者中，肿瘤细胞的 PD-L1 表达率为35%~45%，这提示大多数食管癌患者均能从免疫治疗中获益。近年来，多项大型III期临床研究证实，采用免疫治疗联合化疗一线治疗晚期食管癌效果显著，这为晚期食管癌患者的一线治疗带来了新的格局¹。

本文将分享一例斯鲁利单抗（PD -1抑制剂）联合化疗一线治疗晚期食管鳞癌（ESCC）患者获得PR（部分缓解）的真实临床病例，供广大同道参考。

病例介绍

一、 基本情况

√ 一般情况：姓名：王XX，性别：男 ，年龄：73岁，身高：170cm，体重：80kg，KPS评分：90分

√ 现病史：患者2022-09出现声嘶伴进食不畅，初未重视，后自觉症状进行性加重。

既往史：30年前有阑尾炎手术史，15年前有外伤致右肋骨骨折病史，否认“高血压”、“糖尿病”、“冠心病”等慢性病史，否认“肝炎”、“肺结核”

等传染病病史。否认药

√  物过敏史。预防接种史不详。

二、 治疗前辅助检查

√  喉镜检查：

2022-12-01患者完善喉镜检查示：左侧声带麻痹。

√  胃镜检查：

2022-12-02胃镜示：食管中段癌，门齿下 27-34cm处，病理：低分化鳞状细胞癌。

2022-12-02胃镜检查

2022-12-02病理检查

√  影像学检查

2022-12-06胸部CT示：食管中段壁增厚，纵隔淋巴结肿大，建议内镜检查；两肺结节，考虑转移。

2022-12-06胸部CT

三、 临床诊断

食管中段鳞癌IV期

四、 治疗经过

患者于2022-12-07、2022-12-27采用“斯鲁利单抗200mg+白蛋白紫杉醇 0.3g d1+奈达铂 40mg d1-3”的方案治疗两周期。化疗后患者进食哽噎不适明显好转，仍有声嘶不适。2023-01-16复查胸部CT显示，2周期治疗后食管管壁增厚及7区淋巴结较前明显好转，双肺多发结节较前明显减少、缩小。

2023-01-16胸部CT

患者于2023-01-16、2023-02-27采用“斯鲁利单抗 200mg d0+白蛋白紫杉醇 0.3g d1+奈达铂 40mg d1-3”的方案继续治疗两周期。2023-02-27复查胸部CT示，食管管壁增厚较01-16略好转，淋巴结进一步缩小。两肺转移瘤较前缩小、减少。

2023-02-27胸部CT

患者于2023-02-27、2023-03-22继续采用原方案继续进行第5、6周期治疗。疗程中患者有皮肤色素沉着，II°骨髓抑制，无明显消化道反应，进食哽噎消失，仍有声嘶不适。疗效评价PR。

2023-04-17胸部CT

斯鲁利单抗联合化疗治疗6周期与治疗前、治疗2周期和治疗4周期的胸部CT比较，能发现食管管壁增厚明显、淋巴结较前进一步缩小以及双肺多发结节较前明显减少、缩小。

4次胸部CT对比

经过临床医生讨论及征求家属和患者意见后，患者后续于2023-05-08、2023-05-29、2023-06-19行斯鲁利单抗200mg免疫维持治疗3周期。免疫维持治疗后患者可测量病灶持续PR。

2023-05-29胸部CT

五、 病例小结

患者王某，男，73岁，以“出现声嘶伴进食不畅，多月后症状进行性加重”为主诉入院，进行喉镜、胃镜及胸部CT检查后诊断为食管中段鳞癌IV期。2022-12-07开始，给予“斯鲁利单抗200mg+白蛋白紫杉醇0.3g+奈达铂40mg”的免疫治疗化疗方案，六周期后疗效评价PR，无明显不良反应。随后于2023-05-08开始给予3周期的斯鲁利单抗200mg免疫单药维持治疗，2023-05-29胸部CT检查示患者可测量病灶持续PR，表明斯鲁利单抗联合化疗一线治疗该例晚期食管鳞癌安全有效。

讨论

自2017年起，免疫治疗在食管鳞癌（ESCC）中获得了突破性进展，晚期ESCC的治疗迈入了免疫治疗新时代。2021年之后，以ICIs为主要研究对象的各项临床研究如ESCORT-1^st研究、Checkmate 648研究、JUPITER-06研究等均显示，相对于单纯化疗，免疫治疗联合化疗在晚期/转移性ESCC的一线治疗中，患者的生存效益获益明显。自此，免疫治疗的卓越疗效正逐渐革新ESCC治疗的格局。

作为一款由我国自主研发上市的PD-1抑制剂，斯鲁利单抗是一种完全人源化的抗PD-1受体IgG4单抗，它具有结合表位面积大、抑瘤活性强、高亲和力、免疫原性低、结构稳定、无抗体依赖细胞介导的细胞毒性作用（ADCC）和无补体依赖的细胞毒性作用（CDC）的六大特性，同时，这六大特性也是其疗效和安全性的保证。

ASTRUM-007是一项探索斯鲁利单抗联合化疗对比安慰剂联合化疗一线治疗ESCC的随机、双盲、多中心的Ⅲ期临床研究。该研究在2023 ASCO大会上披露的最新数据显示，在中位随访时间为24.2个月时，斯鲁利单抗+化疗较安慰剂+化疗可显著延长总生存期（OS），中位OS分别为14.6个月和11.2个月（HR 0.70, 95% CI 0.57–0.86; P =0.0006）；根据 RECIST v1.1 ，由独立影像学评估委员会（IRRC）评估的中位无进展生存期（PFS）也得到显著延长，中位值分别为6.5和5.3个月（HR 0.58, 95% CI 0.47–0.72），疾病进展风险降低42%；此外，在抗肿瘤活性方面，斯鲁利单抗+化疗方案与安慰剂+化疗的客观缓解率（ORR）分别为58.7%和42.1%，获益显著更高。

ASTRUM-007发布于Nature Medicine的亚组分析数据显示，在PD-L1 CPS≥10人群中，斯鲁利单抗+化疗方案的获益更加突出，两组的中位OS分别为18.6个月和13.9个月（HR=0.59，p=0.0082），斯鲁利单抗显著降低死亡风险41%；两组中位PFS为7.1个月vs 5.3个月（HR=0.48，p＜0.0001），显著降低疾病进展风险52%（图1）。

图1 CPS≥10人群中斯鲁利单抗联合化疗组与安慰剂联合化疗组的OS数据

在本病例中，这位晚期ESCC患者经过斯鲁利单抗联合化疗一线治疗六周期后，即实现了PR，进食哽噎消失，并且无明显不良反应，随后斯鲁利单抗单免维持治疗，实现持续PR，这提示斯鲁利单抗联合化疗在晚期ESCC的临床实践中同样具有良好的疗效和安全性。

目前，斯鲁利单抗联合化疗一线治疗晚期ESCC已得到我国权威临床指南《2023CSCO食管癌指南》的Ⅰ级推荐。2023年9月22日，斯鲁利单抗联合化疗一线治疗晚期ESCC的新适应症的上市注册申请已获得国家药品监督管理局（NMPA）批准，这为食管鳞癌患者提供了治疗新选择。期待未来斯鲁利单抗更多地应用于临床，为晚期ESCC患者带来新的希望。

专家点评：

食管癌是最常见的恶性肿瘤之一，据统计，约50%的患者在初次诊断时有远处转移，超过三分之一的患者在手术或放疗后发生远处转移。但是，食管癌的转移并不意味着“无药可医”，通过合理的治疗，即使是已经发生转移的食管癌患者也仍可获得长期生存。在所有食管癌可能转移的组织或器官中，肺和肝脏是最高发的转移部位，这是因为肺、肝脏周围具有丰富的血管和淋巴管，肿瘤细胞可以轻松“抵达”并“定居”。另外，胸膜位于食管附近，容易被肿瘤细胞直接蔓延转移。

自从免疫检查点抑制剂在我国获批上市以来，食管癌治疗取得了突破性的进展。各类临床研究着力探究多个免疫检查点抑制剂在晚期食管癌治疗中的疗效及安全性分析，并在这几年得到了重大突破。

斯鲁利单抗一线治疗ESCC的3期临床试验ASTRUM-007，是一项随机、双盲、多中心、安慰剂对照研究，与既往的免疫治疗方案用于ESCC的3期研究一样，采用高标准的研究设计。III期研究ASTRUM-007显示，斯鲁利单抗+化疗vs化疗显著延长OS和PFS，抗肿瘤活性更强，且总体安全性相似。免疫+化疗方案的3期研究数据比较显示，斯鲁利单抗在 CPS≥10人群中OS远超其他PD-1抑制剂，在CPS≥1人群中OS位居第一。凭借其卓越的药物特性和临床表现，斯鲁利单抗是晚期 ESCC一线治疗的新选择。

专家简介：

孙长江 教授

江苏省苏北人民医院肿瘤科主任医师

扬州医学会放射肿瘤治疗学专业委员会委员，江苏省肿瘤防治联盟食管癌专委会常委，江苏省免疫协会肿瘤MDT专委会委员，扬州医学会放射肿瘤治疗学专业委员会委员。在国内外专业期刊发表论著10篇以上，对各类肿瘤有丰富的临床经验，熟练掌握各种肿瘤的放疗、化疗、分子靶向治疗，免疫治疗等综合治疗。 获得扬州市科技技术引进奖多项。

殷 婷 教授

江苏省苏北人民医院肿瘤科副主任医师

江苏省抗癌协会营养肿瘤委员会青年委员，苏北人民医院肿瘤科肿瘤营养干预小组成员，从事肿瘤内科治疗多年，擅长各类实体肿瘤的内科治疗 主持院级课题一项，发表中英文论文多篇。