指南共识：超稀释微晶瓷作为面部和身体生物刺激剂的共识建议（2019）

Hey guys，随着非侵入性面部年轻化手术的成功推广，对非面部区域的非手术年轻化选择的需求也在增长。Radiesse是一种生物相容、可生物降解和可再吸收的生物刺激填充剂，含有能够刺激内源性胶原蛋白产生的钙羟基磷灰石(CaHA)微球。它是一种独特的产品，提供容量替代和胶原蛋白生物刺激作为主要作用机制。植入体本身的载体羧甲基纤维素凝胶提供了最初的增强作用，但大约9-12个月后，CaHA颗粒降解为钙和磷酸盐，并通过肾脏系统排出。未稀释或稍微稀释的高粘弹性CaHA填充剂提供即时矫正，随后通过新胶原生成、弹性蛋白产生、血管生成和真皮细胞增殖逐渐形成新组织，非常适合骨膜上和真皮下注射。6,7结果是≥18个月的持久美学改善，皮肤紧致有弹性，皮肤厚度增加。

方法

由皮肤病学和整形外科领域的10名专家组成的团队在面部和身体年轻化的真皮填充剂方面拥有丰富的经验，于2017年11月在巴西圣保罗召开了一整天的会议。会前分发了一份由专家回答的调查问卷，该调查问卷是了解该产品的医疗管理知识以及随后讨论的基础。会议遵循由经验丰富的主持人主持的结构化共识方法。

“强烈一致”被定义为≥90%的同意，而“一致”被定义为所有参与者中70%到89%的赞同。

意见和建议侧重于提供使用高度稀释的CaHA用于面部、颈部、腰部、臀部、大腿、手臂、腹部、膝盖和肘部的指导，以及详细的注射技术，提供关于针头和钝针注射的插入点、剂量和容量的信息，以及所需治疗疗程的次数和间隔时间。

CaHA作为生物刺激剂

自2004年以来，有证据表明CaHA的长效作用是继发于受控的炎症过程，该炎症过程产生主要的成纤维细胞反应，用致密的胶原沉积代替水性凝胶。有学者观察到沉积的主要类型是Ⅰ型胶原，其与皮肤机械性能的改善有关，而不是3型胶原，其可能与纤维变性过程有关。还观察到CaHA产生更多的Ⅰ型胶原和弹性蛋白，并且与透明质酸相比导致成纤维细胞更大的增殖。还有学者也注意到除了成纤维细胞增殖，CaHA也改善了收缩功能。另一项研究12使用稀释度为1：1的CaHA报告了用超稀释产品单独或与联合处理的样品中Ⅰ型胶原蛋白产生的峰值可视化微聚焦超声(MFU-V)。还有学者通过免疫组织化学分析观察到，即使以大稀释度(1：2至1：6)使用，微晶瓷在注射后7个月仍能有效增加Ⅰ型胶原蛋白和弹性蛋白的产生，并发现在间隔4个月的2次治疗后，它能改善颈部和松弛。Pavicic等观察到软组织增大注射后2.5年检查磁共振成像，即使在CaHA颗粒完全吸收后仍然有效。Silvers等人在应用3个月后，皮肤厚度增加了50%，在18个月的评估期内，91%的受试者保持了这一效果。Wasylkowski等报道，术后5周，腹部、手臂和大腿的松弛度和皮肤厚度得到改善。此外，2015年，Amselem等在间隔1个月的2个疗程后观察到手臂松弛的改善。总之，2016年关于面部和身体手术组合的两次共识会议建议使用高度稀释的CaHA进行大面积皮肤年轻化。

麻醉和稀释

疼痛管理是美容手术中需要考虑的一个重要问题。2009年，FDA批准了将CaHA与浓度为0.3%的利多卡因混合的方案，以提高注射期间患者的舒适度。许多专家已经开发了使用更高稀释度CaHA的技术，利用其胶原蛋白刺激作用来减少皮肤松弛，但没有增加容量的效果。稀释液可以根据患者皮肤的厚度和组织松弛的程度进行滴定，以确保顺利注射产品。除了用利多卡因稀释，一些专家在手术前使用局部麻醉剂。

钝针还是锐针

锐针的优点是运动极其精确。另一方面，钝针造成的创伤较小，并允许在选定的注射深度治疗更大的面积。Van Loghem等人在一项尸体研究中比较了使用锐针和钝针进行骨膜上填充的精确度差异。使用钝针导致产品局限于深层解剖层，而锐针技术导致在多个解剖层注射材料，从骨膜到更浅的皮肤层。在另一项研究中， 10个新鲜冷冻的头部前额使用锐针和钝针注射不透射线的材料，然后用荧光透视、计算机断层扫描和磁共振成像进行成像研究。在60%使用锐针的注射中，植入的材料改变了它的平面。因此，两项研究都得出结论，与锐针相比，使用钝针可以更精确地注射注射材料。共识的作者考虑了使用钝针或锐针的可能性，同时牢记使用锐针时，产品表面注射的风险更大；因此，这个过程必须非常小心地进行。

关于CaHA治疗目的的一般共识声明根据共识成员的意见，建立了以下超稀释CaHA治疗的一般指南。这些声明达到了强烈的共识(专家组成员的一致程度≥90%)(表1)。

表1：普遍共识声明

表2：共识声明

软组织填充剂提供了一个多才多艺的，非外科手术的选择面部扩增和轮廓与多种潜在的美学应用。与韧带松弛相关的面部脂肪垫的容量流失和移位导致皮肤在变化的骨骼上下垂。皮肤老化与内源性酶的活性增加以及其他因素有关，这些因素促进胶原蛋白和弹性蛋白纤维的分解。微晶瓷的特性使其在面部年轻化、容量恢复、轮廓塑造和皮肤紧致的大多数方面都具有相当大的多功能性和适用性。根据作者的经验，1：1稀释的微晶瓷可以以最小的容量增加改善痤疮疤痕，超稀释使用允许保健专业人员为患者提供更全面的治疗，而不是局部填充/容积化，因为产品可以更容易地在皮肤上铺开，提供渐进、自然和离散容积增益的全面皮肤紧致(图1)。

图1：在注射1.5毫升CaHA (Radiesse)之前和之后8周，用1.5毫升利多卡因以1：1的比例稀释面部(总共3个注射器，分2次注射，间隔4周)。注意皮肤松弛的改善和离散的容积增加。

面部处理

的当前实践和共识声明根据专家的意见，制定了以下CaHA面部治疗指南。该产品可以通过使用钝针和扇形或“星号”技术进行逆向注射，在每个半边脸上有2-4个进入点。对于锐针，短直线穿线技术是首选(图2，表1)。对于面部护理，1：1的稀释度(1.5毫升稀释剂)和通常每个疗程1个注射器(表1)。

图2：面部CaHA生物刺激技术

颈部和胸线

近年来，颈部和臀部年轻化手术大幅增加。虽然CaHA用于颈部和脱发治疗是适应症外的，但其在皮下注射后诱导细胞外基质重塑的能力可能对减少细纹、改善皮肤质量和促进局部皮肤紧致有显著影响。在一项研究中，作者描述了一种通过注射高度稀释的CaHA来解决水平颈纹的技术。另一场实验评估稀释的CaHA对颈部和臀部皮肤松弛的受试者的刺激作用。20名受试者在基线和4个月后根据皮肤厚度接受不同稀释度的保存盐水的CaHA皮下注射：1：2(正常皮肤)、1：4(薄皮肤)和1：6(萎缩皮肤)。皮肤机械性能的变化通过超声波扫描和厚度测量来测量。免疫组织化学数据显示，胶原蛋白和弹性蛋白的产生增加与皮肤弹性和柔韧性的改善相关，如通过皮肤厚度测量法评估的，超声波显示皮肤厚度增加。受试者和研究者的满意度很高，且手术耐受性良好。

颈部治疗的当前实践和共识声明根据专家意见，制定了以下CaHA颈部治疗指南。产品应用可通过具有3-5个入口点的反注射钝针进行(图3， 表1)。使用锐针的短线性穿线技术是一种可选的技术选择。对于颈部治疗，根据患者的皮肤厚度，稀释度通常为1：2至1：4(3-6mL稀释剂)。通常，每次注射1支注射器(表1)。

图3：颈部CaHA生物刺激技术

胸部皮肤的治疗

当前实践和共识声明建立了以下CaHA治疗胸线的指南。它可以通过使用锐针的短线性穿线技术或通过使用钝针的逆行注射来进行(表1)。通常，根据患者的皮肤厚度，稀释度为1：2至1：4(3-6mL稀释剂)。通常，每次注射0.5-1支注射器(表1)。

臀部和大腿

臀部和大腿在保持或改善身体轮廓方面起着重要作用。患有各种疾病的个体：全身性脂肪肥大或脂肪减少、臀部下垂和脂肪团引起的皮肤表面不规则，以及其他疾病。当治疗皮肤松弛和脂肪团凹陷时，增加真皮和浅筋膜的强度和弹性是一个重要的目的。CaHA注射液已经明确证明了胶原蛋白刺激特性和在不同美容应用中对皮肤松弛的改善。当与MFU一起使用时，两种治疗的生物刺激作用可以是协同的。一项研究评估MFU-V与稀释的微晶瓷组合对脂肪团外观的影响。20名大腿和臀部有脂肪团和皮肤松弛的女性被回顾性地纳入研究。施用MFU-V，然后立即进行皮下CaHA注射(1.5毫升/臀部或大腿)。两位独立的评估者报告了在治疗后90天脂肪团严重程度量表的每一项都有统计学上的显著改善(P<0.001)。这种联合治疗被认为对改善脂肪团和皮肤松弛的外观是有效的。根据作者的经验，单独使用微晶瓷（1.5 mL用6 mL稀释）也可以改善皮肤紧致和蜂窝组织炎酒窝的出现。

臀部治疗的当前实践和共识声明：建立了以下CaHA臀部治疗指南。对于臀部皮肤松弛，该产品可以通过使用扇形或星号技术的钝针来应用。该产品应该主要用于臀部的上部和侧部以及脂肪团凹陷处(图4，表1)。短直线穿线技术也可用于锐针。通常，每个疗程每侧臀部使用1支注射器。对于臀部皮肤松弛，稀释度可以从1：1到1：4(1.5-6mL稀释剂)，而对于脂肪团凹陷，可以使用更低的稀释度(1：1或1：2)(表1)。

图4：CaHA在臀部的应用技巧

大腿治疗的当前实践和共识声明：建立了以下CaHA大腿治疗指南。该产品可用于大腿内侧和后侧区域。皮肤松弛最常用的技术是采用扇形或星形注射的多钝针通道(表1)。短直线穿线技术也可用于锐针。通常，每个大腿区域(内侧或后侧)需要1个注射器。根据松弛程度，推荐的CaHA稀释度范围为1：1至1：4(1.5-6mL稀释剂)(表1)。

腹部(胃)

使用CaHA注射的身体引导技术证明，在1次治疗后5周，皮肤松弛度显著降低，腹部和大腿的皮肤密度和厚度增加。2017年，有医生在10名腹部皮肤松弛的女性患者中，使用超声波评估了超稀释CaHA的皮肤紧致效果。用盐水溶液以1：4稀释的CaHA使用线性穿线技术进行皮下注射，作者得出结论，仅在一次治疗后，CaHA就改善了皮肤弹性并增加了腹部真皮厚度。

腹部治疗的当前实践和共识声明建立了以下CaHA腹部治疗指南。产品应用可以通过钝针(扇形或星号技术)和针(短线性螺纹)进行，分布在4个腹部象限(图5，表1)。短针线性穿线技术特别适用于脐周区域。产品稀释度范围从1：1到1：4(1.5-6毫升稀释剂)。通常，一个注射器用于上腹部，另一个用于下半部(表1)。

图5：CaHA在腹部的应用技术。

手臂

胳膊作为自然衰老过程的一部分，上臂的皮肤弹性和硬度开始下降，增加了一些衰老迹象的可见性，如松弛的皮肤和细小的皱纹。在一项前瞻性研究中，30名受试者接受上臂CaHA注射(1.5毫升/臂/次)，在相隔1个月的2次单独就诊中进行。第二次治疗后4个月，弛缓和容量显示出显著改善，77%的受试者将改善评为良好或很好。在另一项研究中，在使用短线性穿线技术进行高度稀释的1：2 CaHA注射后，通过厚度测量法观察到手臂皮肤弹性的改善(图6)。

图6：在注射1.5毫升用6毫升利多卡因稀释的CaHA (Radiesse)之前和之后48周，每侧的上臂。注意皮肤松弛的显著长期改善。

关于上臂处理的当前实践和共识声明通常推荐的技术是使用钝针进行逆向注射，沿着内臂分布2-4次扇形注射(图7， 表1)。通常情况下，每个疗程每只手臂使用0.5-1支注射器。首选稀释范围为1：2至1：4(3–6毫升稀释剂)(表1)。

图7：CaHA在上臂中的应用技术。

膝盖和手肘

随着年龄的增长，膝盖和手肘越来越松弛。虽然没有关于CaHA治疗这些区域的临床研究，但根据作者的经验，CaHA产生的胶原蛋白刺激可以改善局部老化的外观。

膝关节治疗的当前实践和共识声明产品应用可以通过使用钝针的反向注射或使用针的短线性穿线技术来进行。建议主要对位于髌骨上方的区域进行治疗。每次注射的推荐剂量为总共1支注射器(每侧一半)(图8， 表1)。对于用于膝盖的稀释度没有达成共识，但是作者介绍了他们在100% (1.5毫升)到400% (6毫升)不同稀释度下的经验。

图8：CaHA在膝关节中的应用技术

肘关节治疗的当前实践和共识声明根据专家的意见，制定了以下CaHA肘关节治疗指南。产品应用可以通过用针注射具有短线性穿线技术的产品来进行。建议治疗主要针对肘部上部区域，每次治疗总共使用1个注射器(每侧一半)(表1)。

术后、不良事件和随访说明

在大约24小时内，应尽量避免治疗区域暴露在过多的阳光和高温下。冷敷可以用来减少压痛、肿胀和瘀伤。在治疗过程中，可能需要按摩治疗区域，以确保CaHA分布均匀。如果出现结节，可以用利多卡因或生理盐水治疗，然后用力按摩。不能消退的结节可能对一系列≥3次的5-氟尿嘧啶、曲安奈德和利多卡因或5-氟尿嘧啶和利多卡因注射有反应。基于Kadouch对5081例CaHA治疗的广泛文献综述，该产品似乎具有良好的安全性。在这项研究中，5%的报告结节发生在面部的动态区域。目前的数据表明，如果避免面部的动态区域，CaHA结节的发生率将大大降低。对于面部提升，尽管文献中提到了一些关于组织坏死和严重并发症(如栓塞)的问题，但作者和Kadouch都没有观察到血管受损。然而，在治疗面部时应该谨慎，应该避免像眉间区域和鼻子这样的高风险区域。关于作用持续时间，它可能取决于许多因素，例如患者的年龄和新陈代谢，以及注射植入物的区域的相对动态运动。公布的数据显示CaHA治疗结果可持续18-24个月。

当前实践和共识声明在初始治疗周期后，建议在12-18个月内进行一次维持治疗。手术后，医生应立即进行按摩，使产品均匀分布在治疗区域。还可以指导患者每天按摩注射部位2次，持续3-7天(表1)。

结论

微晶瓷(CaHA)具有高度和公认的安全性，是一种非常有效的面部和身体不同部位软组织填充剂。在过去十年中，面部微创美容手术越来越受欢迎，这导致对身体年轻化干预的更大需求，以最小化身体和面部外观之间的差异。长期胶原蛋白刺激的强度特征反映了其实质上的多功能性。这一共识为使用高度稀释的CaHA作为面部和身体年轻化的生物刺激剂以及改善皮肤质量和紧致度提供了建议。

参考文献

1. de Almeida AT, Figueredo V, da Cunha ALG, Casabona G, Costa de Faria JR, Alves EV, Sato M, Branco A, Guarnieri C, Palermo E. Consensus Recommendations for the Use of Hyperdiluted Calcium Hydroxyapatite (Radiesse) as a Face and Body Biostimulatory Agent. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2019 Mar 14;7(3)：e2160. doi：10.1097/GOX.0000000000002160. PMID：31044123; PMCID：PMC6467620.