盘点：NEJM 19年6月第四期原始研究汇总

【1】急性脑损伤后无反应患者的脑激活情况检测

DOI: 10.1056/NEJMoa1812757

对于临床上无反应的患者，脑电图（EEG）可检测出患者对语音运动指令做出反应时的脑激活。目前尚未清楚脑损伤发生后数天内，指令下的运动行为与脑激活相分离的发生率和预后意义。研究在一个重症监护病房内对前瞻性、连续病例系列进行了分析，这些患者发生了各种原因导致的急性脑损伤，并且对语音指令无反应，其中包括一些有能力定位疼痛刺激或者固视或追踪视觉刺激的患者。结果显示，损伤后4日（中位数），EEG在104例无反应患者中检测出16例（15%）有脑激活。这16例患者中的8例以及88例无脑激活患者中的23例（26%）病情改善，他们在出院之前具备了遵循指令的能力。12个月时，16例脑激活患者中的7例（44%）和84例无脑激活患者中的12例（14%）的GOS-E分级≥4级，表明日间患者能够自理长达8个小时。表明在发生脑损伤的连续病例系列中，我们发现15%的患者存在行为反应与脑激活相分离的情况，即患者未对运动指令做出行为反应，但EEG记录证明患者对这些指令做出反应时有脑激活。

【2】右美托咪定用于危重患者的早期镇静

DOI: 10.1056/NEJMoa1904710

右美托咪定可在保持一定程度可唤醒性的同时产生镇静作用，并且可能缩短重症监护病房（ICU）患者的机械通气和谵妄持续时间。将右美托咪定作为唯一或主要镇静剂用于机械通气患者尚未经过广泛研究。一项开放标签、随机试验中，我们纳入了在ICU接受通气治疗不到12小时，并且预期通气支持将持续至超过下一个日历日的危重成人患者，并随机分配这些患者接受右美托咪定（作为唯一或主要镇静剂）或常规治疗（异丙酚、咪达唑仑或其他镇静剂）。共纳入了4000例患者，确认患者符合纳入条件和随机化之间的中位间隔时间是4.6小时。在包括3904例患者的改良意向治疗分析中，右美托咪定组1948例患者中的566例（29.1%）和常规治疗组1956例患者中的569例（29.1%）发生了主要结局事件。表明在接受机械通气的ICU患者中，早期接受右美托咪定镇静的患者在90日时的死亡率与常规治疗组患者相似，且需要补充使用其他镇静剂才能达到规定的镇静水平。右美托咪定组报告的不良事件超过常规治疗组。

【3】Nintedanib治疗系统性硬化相关的肺间质疾病的效果

DOI: 10.1056/NEJMoa1903076

间质性肺疾病(ILD)是系统性硬化症(SS)的常见表现，是导致SS死亡的主要原因。Nintedanib是一种酪氨酸激酶抑制剂(TKI)，在SS和ILD的临床前研究中已被证明具有抗纤维化和抗炎作用。一项随机、双盲、安慰剂对照试验研究了nintedanib在SS相关的ILD患者中的疗效和安全性。我们将过去7年内首次出现雷诺综合征以外症状且HR-CT显示至少有10%肺野纤维化的患者纳入研究，并按照1:1的比例随机分配口服nintedanib每天两次，每次150mg或接受安慰剂。共入组576例患者，每例患者至少接受一剂nintedanib或安慰剂治疗;51.9%患者有弥漫性皮肤表现，48.4%接受基线吗替麦考酚酯(MMF)治疗。对主要终点进行统计分析发现：nintedanib组和安慰剂组调整后FVC年下降总量分别是-52.4ml、-93.3ml。使用多重插补分析缺失病例的影响，发现病例缺失对于主要终点指标FVC的变化并无影响。在第52周，改良后的Rodnan皮肤评分与SGRQ总得分与基线相比变化无显著性差异。腹泻是最常见的不良事件，nintedanib组75.7%的患者出现腹泻，安慰剂组31.6%的患者出现腹泻。表明SS相关ILD患者中，nintedanib组的FVC年下降率低于安慰剂组;nintedanib对其他SS的临床表现没有任何益处。本试验中nintedanib的不良事件分布与特发性肺纤维化患者相似;包括腹泻在内的胃肠道不良事件在nintedanib组比安慰剂组更常见。

【4】高敏肌钙蛋白在疑似心肌梗死中的应用

DOI: 10.1056/NEJMoa1803377

对于因心肌梗死提示症状到急诊科就诊的患者，其高敏肌钙蛋白浓度数据可能有助于确定心肌梗死的概率和后续30日结局。在因心肌梗死提示症状到急诊科就诊的患者所组成的15个国际队列中，我们确定了患者就诊时及早期或后期连续采样后的高敏肌钙蛋白I或高敏肌钙蛋白T浓度。在22,651例患者中，心肌梗死的患病率为15.3%。就诊时较低的高敏肌钙蛋白浓度和连续采样期间较小的绝对变化幅度这两项与较低的心肌梗死概率和较低的心血管事件近期风险相关。例如低于6 ng/L的高敏肌钙蛋白I浓度和45~120分钟后（早期连续采样）小于4 ng/L的绝对变化幅度所产生的心肌梗死的阴性预测值为99.5%，相关的30日后续心肌梗死或死亡风险为0.2%；总共有56.5%的患者将被归类为低危患者。这些研究结果在外部验证数据集中得到了证实。总之，我们开发了一种风险评估工具，该工具综合了急诊科就诊时的高敏肌钙蛋白I或肌钙蛋白T浓度、连续采样期间的动态变化以及采样的时间间隔，用于估计急诊科就诊时的心肌梗死概率和30日结局。