体重指数指导抑郁症的抗抑郁剂的合理选择

抑郁症是一类高患病率、高复发率和高致残率的精神疾病，同时是一类可以通过治疗获得改善和临床痊愈的精神疾病。无论是《美国精神障碍诊断与统计手册（第4版）》、《国际疾病分类（第10版）》，还是《中国精神障碍分类与诊断标准（第3版）》，都将食欲减退或体质量减轻作为抑郁发作的核心生物学症状。由于抑郁症患者中枢神经递质和内分泌等的改变，50%-62%存在不同程度的体质量减轻，出现食欲减退的比例更高。因此，对这类患者，在治疗早期，若其食欲减退得到明显改善，体质量减轻趋势得到缓解或逆转，会被认为是疾病恢复的一个重要标志，会显著增加患者的治疗信心，提高患者的治疗依从性。另外，临床上也有少部分患者表现为食欲增加，体重指数增加。有研究显示，超重人群（体重指数≥30 kg/m2）患抑郁症的风险明显高于体质量正常人群，并且随着体质量的下降，抑郁症状缓解。因此，在强调抑郁症全程治疗和提高临床痊愈的过程中，对抑郁症患者的体重指数变化应引起足够的重视。

除饮食习惯和生活习惯的改变等因素外，在抑郁症的治疗过程中，患者出现的体重指数改变与其服用的抗抑郁剂可能有密切的关系。以往研究显示，在抑郁症的急性治疗期，常用抗抑郁剂中引起体质量增加的依次为米氮平、阿米替林、氯丙咪嗪、去甲丙咪嗪、氟伏沙明、曲唑酮、丙咪嗪、艾司西酞普兰、吗氯贝胺、帕罗西汀、文拉法辛、度洛西汀、西酞普兰、舍曲林、氟西汀、安非他酮。其中米氮平、阿米替林和去甲替林比安慰剂显著增加体质量；而安非他酮、氟西汀、舍曲林、西酞普兰、度洛西汀、文拉法辛等比安慰剂显著减轻体质量。其他抗抑郁剂在急性治疗期对体质量的影响基本不大。

而对于维持治疗期，常用抗抑郁剂中引起体重指数增加的依次为帕罗西汀、米氮平、阿米替林、西酞普兰、度洛西汀、艾司西酞普兰、丙咪嗪、舍曲林、氟西汀、安非他酮。其中阿米替林、米氮平和帕罗西汀比安慰剂显著增加体质量，而安非他酮比安慰剂显著减轻体质量，其他抗抑郁剂在长期维持治疗中对体质量无明显影响。

因此，对于食欲明显减退，体重指数明显减轻的抑郁症患者，在急性治疗期，在其他条件允许的情况下，可选择能显著改善食欲、缓解体质量减轻的药物治疗。每一种抗抑郁剂的药理作用并非单一，它们对体质量的影响是多方合力的结果。以米氮平为例，它主要通过阻断中枢突触前去甲肾上腺素能神经元α2自身受体及异质受体，增强去甲肾上腺素(NE)、5-羟色胺（5-HT）从突触前膜的释放，增强NE、5-HT传递，改善患者的抑郁情绪。同时，它能特异阻滞5-HT2、5–HT3受体，尤其是阻断5-HT2c受体，引起饱胀感减退和食欲增加。此外，对组胺H1受体也有一定的亲和力，可以使患者的睡眠和食欲明显改善。因此，米氮平的体质量增加作用比较突出，对于明显食欲减退和消瘦的抑郁症患者来说，在急性期治疗可以作为一种优选治疗方案。对于米氮平在维持治疗期体质量持续增长的担忧，有研究显示，连续9个月使用米氮平治疗，与安慰剂组相比，患者平均体质量增长1.8 kg，且主要发生在治疗初期的4周内。

对于体质量无明显变化的患者，可选择曲唑酮、艾司西酞普兰等对体质量影响不大的药物；而对于在接受治疗前已存在明显的体质量偏重和代谢综合征的抑郁症患者，尽量选择安非他酮、氟西汀等对体质量影响小，甚至有减轻体质量作用的药物。

在全病程治疗过程中，要密切关注患者的体质量变化。采取恰当的干预措施，如加强对家庭主要成员及患者疾病知识、药物知识的教育；及时进行用药指导；对患者做好体质量变化原因的解释，告知预期的情况；建议适当调整饮食结构和食物摄入量，加强锻炼等，这些都有助于提高患者的服药依从性。若这些措施仍无明显效果，可考虑调整患者的药物治疗方案，对体质量明显增加的患者，可换用舍曲林、氟西汀、安非他酮等药物，而对于体质量一直偏轻的患者，可换用米氮平等药物。

总之，在抑郁症的全程治疗过程中，患者的体质量变化需要引起我们足够的关注和重视，根据具体情况进行积极的介入，为增加患者的治疗依从性，预防抑郁症复发创造积极的条件。

参考文献（略）

作者：王志仁  杨甫德 北京回龙观医院