CGP全科医生诊室 | Murtagh安全诊断策略在全科教学门诊中的应用：以风湿性多肌痛为例

澳大利亚著名全科医学专家约翰·莫塔（John Murtagh）提出的 Murtagh 安全诊断策略逐渐被全科医生用于临床诊断和治疗，多用于常见病的初步诊断、危急重症的快速识别、分析和判断是否存在导致某种症状 / 体征而容易被忽略的疾病，同时了解患者的担忧和期待。全科教学门诊是培养全科医生临床思维、提升全科诊疗能力的重要培训方法。本文以 1 例风湿性多肌痛（PMR）患者为教学案例，应用 Murtagh 安全诊断策略剖析诊疗思路，结合文献分析诊疗过程、总结诊治经验，指导全科医生从多维度思考疾病诊断、治疗，培训全科住院医师的全科临床思维、提高 PMR 诊治水平，达到教学目的。

主诉

肩部、颈部及髋部肌肉疼痛、晨僵2个月余。

现病史（全科住院医师接诊、带教老师补充后）

患者，女，66岁，约2个月前晨间醒来出现双侧颈部、肩胛肌肉僵痛，上肢抬举稍有受限，2~3 d后出现髋部肌肉僵痛，下蹲、上下楼梯无受限，未出现腕及指间关节疼痛和水肿，无乏力、肌肉红肿热，自服“双氯芬酸”后疼痛缓解。此后上述部位疼痛反复发作，服用“双氯芬酸”、外用活血止痛药后疼痛短时间内缓解，48 h内复发。10 d前患者于外院检查心电图：心率65次 /min，窦性心律，ST 段改变，心肌酶指标正常，转至康复科就诊，考虑“筋膜炎”，予以康复、理疗后疼痛缓解不明显。为进一步诊治来诊。病程中患者无发热、乏力加重，无肌肉萎缩。精神状态尚可、睡眠因疼痛变差，二便正常。

体格检查

体格检查结果　

体温36.1 ℃，脉搏70 次 /min，呼吸16次/min，血压 104/68 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。身高1.60m，体质量50 kg，BMI19.5 kg/m²，腰围74 cm，臀围90 cm。神清语利，口唇无发绀，伸舌居中。肺部查体未见异常。心尖搏动位于第 5 肋间左锁骨中线内侧 0.8 cm，心界不大，心率70 次 /min，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部查体无异常，肝颈静脉回流征阴性。头颈部动脉无怒张、波动增强或减弱、触痛。双下肢无水肿。颈部、肩胛肌肉、髋部肌肉无固定压痛点。脊柱无压痛、活动度正常。

辅助检查结果

详见表 1。

基于 Murtagh 安全诊断策略的病历分析

导致这种症状和体征的常见病有哪些？

该患者表现为颈、肩、髋部肌肉僵痛，临床上这些部位的疼痛常见于筋膜炎、颈椎病、肩周炎、腰椎间盘突出、骨质疏松、颈腰椎退行性病变，以及炎症性、感染性疾病等，鉴别诊断见表 2。

有什么重要的不能被忽略的疾病吗？

急性心脑血管疾病：突发的剧烈疼痛或老年人突发的颈肩痛常预示急性心、脑血管疾病，老年人感觉器官退化，痛觉等反应减退，尤其是从未出现过的剧痛，如脑出血、脑肿瘤、高血压及心绞痛、心肌梗死等疾病，一般会伴有剧烈头痛或胸痛、胸闷呼吸困难、大汗淋漓或肢体运动障碍或头晕头痛等。突然加重或睡眠中痛醒的颈肩痛：突然改变的颈肩痛或痛的位置改变，其伴随症状改变等，有可能是心脑血管疾病的先兆。

脑部损伤、颅内病变：伴有精神、神经症状、惊厥的颈肩痛。脑部损伤、颅内病变会出现意识障碍，如昏迷，瘫痪等。如出现惊厥，一般提示可能存在颅内疾病或破伤风等。

创伤引起的颈肩痛：若创伤后出现剧烈颈肩痛，可能有颈椎骨折、脱位、颈肩部扭挫伤。

恶性肿瘤：颈椎肿瘤会出现进行性颈肩痛，肢体麻木等。某些恶性肿瘤伴有骨骼肌肉疼痛，但通常合并其他临床表现。

有什么容易被遗漏的疾病吗？

可能遗漏的疾病见表 3。

注：ABPM=动态血压监测，HBPM=家庭血压监测

患者存在多个症状，是否有不容易被识别的疾病？

系统性红斑狼疮等风湿病：累及多个系统、器官，实验室检查多种自身抗体阳性。皮肤、关节，浆膜、心脏、肾脏，中枢神经系统、血液系统等系统和脏器会出现损伤。早期可仅有 1 个脏器受累的表现，同时伴有自身抗体（尤其是抗核抗体，简称 ANA）阳性。该疾病临床表现变化无常，起病方式多变，可几个脏器同时起病，也可相继出现几个脏器受损的表现，多数都有一定的起病诱因（感染，日晒，情绪受刺激），早期症状最常见的是发热、关节炎（痛）、疲劳，体质量减轻，较常见的是皮损、多发性浆膜炎、肾脏病变、血液异常、消化道症状、中枢神经系统损害等。

PMR 与巨细胞动脉炎（GCA）：PMR 多发生于老年人，以双侧对称性肩胛带肌、骨盆带肌和颈部肌肉疼痛和僵硬为主要临床表现，伴 ESR 显著增快和非特异性的全身症状。该疾病病因不明，一般为良性，并且与年龄密切相关，随年龄增长发病增多，50 岁之前患病较少，女性比男性多 2~3 倍，糖皮质激素治疗效果显著。PMR 与 GCA 关系密切，两者易相互合并出现。PMR 患者若出现以下情况，需除外合并 GCA：小剂量激素治疗反应不佳，颞动脉怒张、搏动增强或减弱、触痛阳性，且伴有头痛、头皮痛或视觉异常等，需完善颞动脉彩色超声、血管造影、颞动脉活检等检查。

患者是否还有其他未说明的问题？

沟通之后发现患者对持续肌痛、口服解热镇痛药等治疗不见效等有质疑，担忧是否患有疑难杂症，甚至怀疑自己是否患有骨癌或白血病，希望尽快明确病因、缓解疼痛、恢复正常生活状态。

病例诊断

诊疗要点：女性，66 岁，双侧肩部、颈部及髋部肌肉疼痛、晨僵 2 月余，服用非甾体抗炎药效果不佳。社区就诊检查红细胞沉降率（ESR）、C 反应蛋白（CRP）升高、类风湿因子（RF）阴性、肿瘤标志物阴性。诊断考虑疑似 PMR。转至风湿免疫科，检查结果见表4，考虑PMR，予以复方倍他米松注射液1 mL（二丙酸倍他米松5 mg ∶倍他米松磷酸酯二钠 2 mg）肌肉注射 1 次，反应迅速，患者自述24 h内疼痛减轻 80%，确诊为PMR，第 2 日改为糖皮质激素口服。

PMR诊断标准：目前常用的 PMR 分类标准为 Healey 的分类标准（1984 年）、2012 年美国风湿病学会（ACR）和欧洲抗风湿病联盟（EULAR）制定的 PMR 分类标准。主要依据临床经验进行排除性诊断。

Healey 的分类标准（1984 年）：

（1）疼痛持续至少 1 个月并累及下列至少 2 个部位：颈部、肩和骨盆带。

（2）晨僵持续 >1 h。

（3）对泼尼松治疗反应迅速（<20 mg/d）。

（4）排除其他能引起骨骼肌肉系统症状的疾病。

（5）抗核抗体及类风湿因子阴性。

（6）年龄 >50 岁。

（7）ESR>40 mm/1 h。符合上述 7 条即诊断 PMR。

2012 年 ACR 和 EULAR 制定的 PMR 分类标准：该标准见表 5。不包括超声检查结果的诊断灵敏度为68%，特异度为 78%。包括超声检查结果的诊断灵敏度为 66%，特异度为 81%。总体特异度为 57.7%~81.5%，灵敏度为 68%~92.6%，敏感性和特异性较好，可以用来辅助区分 PMR、类风湿关节炎、肩骨关节炎和肌病等疾病。

PMR治疗

该患者确诊 PMR 当日予以“复方倍他米松注射液 1 mL（二丙酸倍他米松 5 mg∶倍他米松磷酸酯二钠2 mg）”肌肉注射 1 次，当日肌痛缓解 80%，第 2 日予以甲泼尼龙 16 mg/d 口服，1 周后复查 ESR 45 mm/1 h、CRP 23 mg/L，2 周左右疼痛基本消失，3 周左右 ESR、CRP 降至正常。4 周后甲泼尼龙开始逐渐减量，3 个月后减至维持量 4 mg/d。综合医院风湿免疫科复诊，9 个月左右加用免疫抑制剂雷公藤多苷片 20 mg/ 次，3 次 /d，口服。治疗遵循《风湿性多肌痛和巨细胞动脉炎的诊疗规范》2023 年版标准如下。

激素：激素治疗为首选用药，目前尚无激素治疗 PMR 的标准方案。

非甾体抗炎药：对初发或轻症者可试用非甾体抗炎药，如双氯芬酸、吲哚美辛等。10%~20% 的患者单用非甾体抗炎药可以控制疼痛。应用激素替代非甾体抗炎药，如患者合并其他原因的疼痛，需短期应用非甾体抗炎药和 / 或抗炎镇痛药。

免疫抑制剂：长期使用激素有潜在不良反应，需考虑加用有助于更好控制病情、减少激素用量的治疗策略，即在激素治疗的基础上早期联合免疫抑制剂，如甲氨蝶呤，尤其是使用激素有禁忌证者、激素疗效不足者、复发风险高或激素减量难者、存在发生激素不良反应的危险因素或出现激素不良反应者，均可联用免疫抑制剂。保留糖皮质激素的辅助甲氨蝶呤治疗可能对某些患者有益。PMR 合并 GCA 者，起始糖皮质激素剂量较单纯 PMR者大，也可以联合免疫抑制剂，病情缓解后逐渐减量。

其他：已开展生物制剂治疗的相关研究。目前暂无证据表明肿瘤坏死因子 α（TNF-α）拮抗剂治疗 PMR 有效，不 推 荐 应 用 TNF-α 拮 抗 剂 治 疗 PMR。白介素 6（IL-6）受体拮抗剂托珠单抗，单药或联用糖皮质激素治疗 PMR/ 复发性 PMR，在控制症状、减少激素用量、减少复发等方面显示出益处，但尚需更多的临床研究进一步证实。

预后

PMR 及时诊治者病情大多可迅速缓解或痊愈，预后良好，也可能迁延不愈或反复发作。疾病后期如果出现失用性肌萎缩等严重并发症，需进行个体化的体育锻炼、肢体康复等，降低跌倒风险，对于长期服用糖皮质激素的老年骨质疏松症患者也能改善其预后。

随访

监测肿瘤：该患者治疗随访第6、12个月时均检查胸部、腹部、盆腔CT，风湿免疫指标，肿瘤标志物等未见肿瘤征象。根据报道，PMR患者确诊后的6个月内肿瘤诊出率显著升高，因此，通过影像学检查监测肿瘤。国外Meta 分析结果显示，哥伦比亚和拉美地区24%的患者表现出潜伏性多自身免疫（PolyA），恶性肿瘤发生率7.59%，因此常规临床随访应考虑恶性肿瘤、GCA 和潜伏性PolyA。

预防骨质疏松症：该患者治疗口服糖皮质激素1个月左右检查“25羟基维生素D”12.94 ng/mL（>20 ng/mL 为充足，12~20 ng/mL 为不足，<12 ng/mL为缺乏），予以“维生素 D2软胶囊800 U，2次/d”“碳酸钙D3 片600 mg，2 次 /d”“骨化三醇软胶囊 0.25 μg，2次 /d”预防骨质疏松症，3~6 个月复查骨代谢、双能 X 线骨密度测量（DXA）。BMI 较高的患者和接受较高剂量糖皮质激素治疗的患者25（OH）维生素 D 水平低的风险较高，口服钙二醇补充剂比胆钙化醇更有效地达到足够的25（OH）维生素D水平。糖皮质激素对肠道、甲状旁腺、性腺、肾脏等的影响导致钙 / 磷代谢的改变，这些患者需要口服钙、维生素D以及强效双膦酸盐，口服双膦酸盐不耐受的情况下可选择静脉注射双膦酸盐。

本文来源：杨玲,杜雪平. Murtagh安全诊断策略在全科教学门诊中的应用：以风湿性多肌痛为例[J]. 中国全科医学, 2024, 27(17): 2167-2172.