颈椎病外科治疗研究进展

　　图 颈前路椎体融合术（椎体间置入人工骨）　

　　颈椎病不是指某种特定疾病，而是指所有与颈椎退行性改变相关的颈椎疾病。颈椎病是因椎间盘内蛋白多糖和胶原生成与降解失衡所致。　

　　随着年龄增大和椎间盘老化，蛋白多糖和胶原的生成与降解之间呈现负平衡，椎间盘物质丢失增多，从而导致椎体退行性改变。　

　　遗传性因素、创伤、代谢性疾病、职业因素和环境因素可能影响退行性变的严重程度。颈椎病患者症状常表现为颈部疼痛（轴向疼痛）、颈部神经根症状和脊髓病症状，对于临床症状较重且影响生活的颈椎病患者，临床医生在正确把握手术适应证的前提下选择恰当手术方案，对患者术后转归十分重要。　

　　本文根据颈椎病常见症状及相关研究探讨了颈椎病的外科治疗。　

　　大多数颈椎病患者仅有轻度颈部疼痛或无颈部疼痛。对于具有颈部疼痛症状的患者，临床医生较难确定颈椎的退行性改变是否与疼痛有关。　

　　慢性颈痛病因及治疗　

　　颈椎间盘突出症引起的症状和体征包括颈部疼痛、放射性上肢痛、某特定肌节无力、某特定皮节感觉减退及神经反射异常。患者在症状进行性加重且影响生活质量时具有手术指征。　

　　引起慢性颈痛的常见原因 ① 椎间盘退行性病变和（或）关节突关节退行性病变；② 因椎间盘突出或颈椎管狭窄导致的神经压迫综合征；③ 颈椎不稳定；④ 挥鞭伤后的软组织损伤或关节突关节损伤；⑤ 炎症性关节炎，如类风湿关节炎或强直性脊柱炎。　

　　戈尔（Gore）对慢性颈部疼痛自然病程的研究发现，在颈痛发病10年后，79%的患者疼痛减轻。总体上看，43%的患者无疼痛、25%的患者为轻度疼痛、25%的患者为中度疼痛、7%的患者为重度疼痛。疼痛程度与颈椎退行性改变的程度（或其他X线表现）无明显相关性，但疼痛程度与发病初期的疼痛程度和疼痛是否由创伤引起显著相关。约18%的慢性疼痛患者相关功能受损。　

　　治疗 颈部轴向疼痛鲜有手术指征。部分颈椎不稳定、创伤后关节突关节损伤、C1~C2骨性关节炎患者具有手术指征。由颈椎间盘退行性变所引起的椎间盘源性颈痛可通过手术治疗。 克劳德(Cloud）对这类患者的研究表明，前路椎间盘切除和融合术后60%~70%的患者症状得到改善，医生在术前应行颈椎间盘诱发性造影以确定疼痛来源。对于病变节段>2个的患者，手术效果差。　

　　颈椎间盘突出的治疗　

　　非手术治疗 目前，有关颈椎间盘突出症非手术疗效的研究比较少。最常用的治疗措施包括应用非类固醇类抗炎药、口服皮质类固醇、硬膜外或选择性神经根皮质类固醇注射，治疗目的是减轻患者炎症反应。其他治疗包括采用软颈托限制颈部活动，牵引、物理治疗和手法治疗。　

　　外科治疗 在患者疼痛难以控制和出现神经功能改变，特别是症状进行性加重影响患者生活质量，并且影像学表现与患者临床症状相吻合时，具有手术治疗指征。　

　　前路间盘切除和融合手术是治疗颈椎间盘突出的常用手术方法，通常可使患者术后功能恢复较好。有关颈椎前路椎间盘切除融合术后的长期研究表明，多达 50%的患者术后影像学检查显示颈椎进行性退变，接受颈椎前路融合术的患者术后退变发生率高于未接受融合术患者的退变发生率。　

　　国外学者研究表明，在颈椎前路减压融合术后10年内，患者融合区相邻节段发生症状性神经根病或脊髓病几率约为20%。在首次手术后的20年内，约 25%的患者再次发生相关神经症状。导致融合区邻近节段发生退变的原因可能为：① 无论手术与否，退变过程均是自然老化的进展结果；② 融合节段的负荷和应力传导增加，导致颈椎融合节段的邻近节段退变加速。　

　　对于具有急性神经根症状、不伴有长期慢性颈部疼痛、软性椎间盘突出位于后外侧或椎间孔内的患者（其椎间盘高度保持良好，且不伴有颈椎不稳定），临床医生适宜实施后路椎间孔切开术。该手术优点是避免颈椎融合，较早恢复功能，缺点是对位于神经根腹侧的病变组织（特别是骨赘）较难去除，关节突关节去除过多（超过50%）可发生颈椎不稳定。85%~90%的适应证选择恰当患者的疗效较好。　

　　其他手术方法包括前路椎间盘切除不融合手术、后路椎间孔切开椎间盘切除术、人工颈椎间盘置换术等。　

　　对脊髓型颈椎病自然病程的研究提示，此类患者预后不佳。多数患者的神经功能在处于一段平台期后发生恶化，总体病情呈阶梯状恶化。因此除非由于年龄或内科情况不适于手术，大多数脊髓型颈椎病患者应该手术治疗。　

　　脊髓型颈椎病的临床表现及治疗　

　　症状 颈椎病造成脊髓压迫时可导致相关症状，如全身疲乏、无力、手部笨拙、失去平衡、步态不稳及膀胱直肠功能障碍，患者可能伴有轻度疼痛。　

　　体检可见颈部活动度下降（特别是伸展活动范围减小），肌肉萎缩无力，肌束颤动，手部协调性差，肌肉张力升高，共济失调性步态，罗姆伯格（Romberg）征阳性。上肢神经反射表现多样，下肢神经反射通常亢进，病理反射常为阳性。针刺痛觉和震动觉异常提示脊髓严重受累。　

　　影像学表现 脊髓型颈椎病患者具有多种影像学表现。多数脊髓型颈椎病患者有先天性椎管狭窄，椎管正中矢状径小于10 mm，X线示椎体前后缘骨赘、椎骨向后滑移（常见于C5~C6和C6~C7）、椎骨向前滑移（常见于C3~C4和C4~C5）。　

　　MRI显示局部脊髓压迫及急性软组织间盘突出。80%的患者脊髓压迫位于前方，脊髓后方的压迫可能来自肥厚的黄韧带。受压脊髓变形，前后径变短，左右径变长。20%~40% 的患者可能存在脊髓软化。　

　　治疗 脊髓型颈椎病患者病情进展较缓慢，对脊髓型颈椎病自然病程的研究提示，此类患者预后不佳。多数患者的神经功能在处于一段平台期后发生恶化，总体病情呈阶梯状恶化。少数患者可能出现急性恶化甚至出现截瘫。　

　　除非由于年龄或内科情况不适于手术，大多数脊髓型颈椎病患者应该手术治疗（如前路椎间盘切除或椎体切除融合术、椎管扩大成形术、前路减压融合联合后路融合内固定术）。　

　　脊髓压迫的部位以及造成脊髓压迫的原因、外科医师对术式的熟悉程度、患者的意愿都是决定手术方式的重要因素。　

　　前路减压融合术最适于治疗受前方压迫的脊髓型颈椎病患者。术后60%~70%的患者神经功能得到改善。由于接受手术的椎体节段越多，术后与重建相关的并发症发生率也越高，故多数医生仅为3个或3个以下节段脊髓压迫患者选择前路减压手术方案。　

　　椎管扩大成形术是仅有脊髓后侧受压患者的首选治疗方式。60%～75%的患者可以达到长期改善的治疗效果。椎管扩大成形术可增加椎管正中矢状径和横截面积，直接解除脊髓后侧压迫，同时使脊髓向后方移位，从而间接解除来自前方的压迫。适于此术式的条件包括颈椎矢状面对线呈中立位到前突位、颈椎稳定、多节段脊髓受压。椎管扩大成形术的长期并发症包括颈椎活动度下降、慢性颈痛（多达30%）及椎管狭窄复发。术后近期并发症包括C5运动神经失用（3%～5%，通常出现于术后24～48小时内），多数患者的并发症可以缓解。　

　　随着MRI检查的普及，越来越多的患者在没有神经症状或脊髓病证据的情况下， MRI显示脊髓受压。此类患者最好行非手术治疗，但应接受定期检查，以及时发现脊髓型颈椎病。