三类心肌病 扩张型心肌病 部分患者伴遗传,发病常有病毒染, 代谢分泌同紊乱,精神创伤或中毒。 心腔扩大收缩差,心室扩张室壁薄, 纤维瘢痕代偿致,附壁血栓伴形成。 早起起病较隐匿,随之出现左心衰, 晚期腹胀下肢肿,颈V怒张右心衰, 心胸比值>50%,淤血水肿高压征。[1] 超声心动最常用,扩大显著左心室, 鉴别诊断CMR,移植辅助EMB。[2] 积极应对病因治,控感调节限烟酒,[3] ACEI ARB,针对心衰延发展,[4] 心衰同步植起搏,药物治疗为基础, 房颤血栓长抗凝,严重心衰可移植。[5] 注: [1] 淤血水肿高压征:肺淤血、肺水肿和肺动脉高压。 [2] CMR:心脏核磁共振检查。EMB:心内膜心肌活检。心脏移植还是心室辅助泵应基于EMB结果。 [3] 控感调节限烟酒:控制感染、调节内分泌和电解质,并限制烟酒。 [4] 同β受体拮抗剂可延缓病变。 [5] 移植:心脏移植。 肥厚型心肌病(晕厥、猝死) 肥厚心肌多遗传,β肌球链最常见,[1] 心肌细胞排列乱,瘢痕小血管病变。 劳力困难最常见,心律失常是房颤, 左室流出道梗阻,左缘杂音很清楚,[2] 心尖常闻收缩杂,关闭不全二尖瓣,[3] 运动可有晕厥现,少年猝死常伴随, 站位心音可增强,强心硝甘Valsalva,[4] 下蹲卧位心音弱,β阻剂后同样弱。 超声心动最主要,心室肥厚不对称, 室间隔厚≥15mm,后壁之比≥1.3,[5] 心电图上变化多,病理Q波为特征。 治疗首选β阻剂,不宜使用洋地黄, 药物无效选手术,射频消融和起搏。 注: [1] β肌球链:β肌球蛋白重组链。 [2] 伴左室流出道梗阻患者可于胸骨左缘3~4肋间闻及较粗糙喷射性收缩期杂音。 [3] 二尖瓣前叶移向室间隔所致。 [4] Valsalva:Valsalva动作。 [5] 舒张期。 限制型心肌病 半数特发半数清,后者常见淀粉变, 心肌常有纤维化,瘢痕常在内膜面。 限制心肌室壁僵,充盈受限舒能降, 特殊表现右心衰,活动耐量往下降, 肢体导联低电压,超声心动大双房,[1] 酷似缩窄心包炎,颈V怒张有肝大。 治疗手段无特殊,病因治疗治继发。 注: [1] 室壁不厚或增厚。 慢性心衰 临床常见左心衰,常有特征肺淤血;[1] 右心衰竭体循环,见于肺心先心病;[2] 舒张心衰较常考,可见冠心高心病; 严重舒张可见于,限制肥厚心肌病; 临床大多低排量,高排心衰脉压大; 甲亢妊娠脚气病,动静脉瘘贫血重;[3] 无症心衰左室降,LVEF低50;[4] 基本病因有两种,心肌损害负荷重; 心肌代谢炎和病,缺血损害最常见。 压力也称后负荷,大动脉压就是它; 左心负荷为主动,右心负荷为肺动; 常见病因有高压,主肺瓣膜有狭窄; 容量负荷也称前,心室舒张末期压; 常见病因血分流,各个瓣膜关不全;[5] 多种诱因诱心衰,常见重要是感染;[6] 心律失常体力消,血容增加治疗差。 VP起源下丘脑,ADH或AVP;[7] 收缩血管抗利尿,维持血浆渗透压; 内皮素可缩血管,参与重塑致肥大; 心钠肽源心脏肌,扩张血管还利尿; 增高程度正相关,可做评定好指标。[8] 利尿强心扩血管,每日摄钠3~5g; 轻度心衰选噻嗪,抑制远曲和髓袢; 袢利尿剂为速尿,升支粗短排钾钠; 保钾利尿氨苯蝶,远曲小管作用弱; ACEI少到多,不耐受者ARB; 肌酐禁忌256,ARB类禁忌同;[9] 依普利酮螺内酯,保钾利尿监血钾;[10] β - 受体拮抗剂,由少到多常维持; 影响因素有体重,降率降排有禁忌; 气管痉挛心动缓,传导阻滞二度加;[11] 重度急性心衰禁,周围血管有疾病。[12] 注: [1] 肺循环淤血。 [2] 体循环淤血。 [3] 均会导致高排的心衰。 [4] 左室功能下降,心排出量低于正常50%。 [5] 主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全、三尖瓣关闭不全。 [6] 呼吸道感染。 [7] 血管加压素(AVP)又称抗利尿激素(ADH) [8] 脑钠肽(BNP)、心钠肽(ANP)增高程度与心衰程度呈正相关。 [9] 肌酐超过256 mmol/L(3 mg/dL)应停用ACEI。 [10] 血钾浓度<5.5 mol/L。 [11] 支气管。 [12] 如雷诺病。 急性心衰 端坐位 腿下垂 强心利尿打吗啡 血管扩张氨茶碱 激素结扎来放血激素,镇静,吸氧 其他 01 心源性水肿和肾源性水肿的鉴别 心足肾眼颜,肾快心原慢。 心坚少移动,软移是肾原。 蛋白.血.管尿,肾高眼底变。 心肝大杂音,静压往高变。 第一句是开始部位,第二句是发展速度,三四句是水肿性质,后四句是伴随症状。"肾高"的"高"指高血压,"心肝大"指心大和肝大。 02 冠心病的临床表现 平时无体征, 发作有表情, 焦虑出汗皮肤冷, 心律加快血压升, 交替脉,偶可见, 奔马律,杂音清, 逆分裂,第二音。 03 心力衰竭的诱因 感染紊乱心失常 过劳剧变负担重 贫血甲亢肺栓塞 治疗不当也心衰 04 右心衰的体征 三水两大及其他 三水:水肿、胸水、腹水 两大:肝肿大和压痛、颈静脉充盈或怒张 其他:右心奔马律、收缩期吹风性杂音、紫绀 05 洋地黄类药物的禁忌症 肥厚梗阻二尖窄 急性心梗伴心衰 二度高度房室阻 预激病窦不应该 06 阵发性室上性心动过速的治疗 刺迷胆碱洋地黄,升压电复抗失常 (注:“刺迷”为刺激迷走神经) 07 继发性高血压的病因 两肾原醛嗜铬瘤、皮质动脉和妊高 (注:“两肾”——肾实质性高血压、肾血管性高血压;“原醛”——原发性醛固酮增多症;“嗜铬瘤”——嗜铬细胞瘤;“皮质”——皮质醇增多症;“动脉”——主动脉缩窄;“妊高”——妊娠高血压) 08 心肌梗死的症状 疼痛发热过速心 恶心呕吐失常心 低压休克衰竭心 09 心梗的并发症 心梗并发五种症 动脉栓塞心室膨 乳头断裂心脏破 梗死后期综合症 10 心梗与其他疾病的鉴别 痛哭流涕、肺腑之言 痛——心绞痛; 流——主动脉瘤夹层分离; 腑——急腹症; 肺——急性肺动脉栓塞; 言——急性心包炎。 11 主动脉瓣狭窄的表现 症状:难、痛、晕。(呼吸困难,心绞痛,晕厥或晕厥先兆。) 体征:可参考《诊断学》相关内容。 并发症:失常猝死心衰竭、内膜血栓胃出血 12 二尖瓣狭窄 症状:吸血咳嘶(呼吸困难、咯血、咳嗽、声嘶。) 体征:可参考《诊断学》相关内容。 并发症:房颤有血栓,水肿右室衰,内膜感染少,肺部感染多。 13 左心衰 端坐位,腿下垂,吸氧打吗啡,快强心,速利尿,茶碱扩管药 14 抗高血压药利尿杯阻,阻钙抑酶加阻 利尿剂,肾上腺能B受体阻滞剂,钙离子通道阻滞剂及血管紧张素转化酶抑制剂 15 抗高血压药注意 (1)酶尿不用孕. (2)杯阻不能肺. (3)尿杯不用糖尿病. (4).心衰不用钙杯 利尿剂因减少血容量,不应用于孕妇;ACE抑制剂影响胎儿也勿用。 B受体阻滞剂不能用于哮踹及COPD,因可以引起支气管狭窄。 噻嗪类利尿剂及B受体阻滞剂不用于糖尿病,前者干扰糖耐量,后者可掩盖低血糖症状。 钙离子及B受体阻滞剂不能用于心衰。 16 洋地黄类强心剂 洋地黄:中重心衰房颤忙 适用于中重度收缩性心力衰竭,对伴有房颤心室率快者更佳 以下情况不能用:预加房颤阻滞张,急性心梗1 天内 预激综合征;二度以上房室传导阻滞,舒张性心力衰竭如肥厚性心肌病不能应用。急性心梗24小时不应用;中毒反应GI视心脏:如消化道症状,视力改变,黄视或绿视及心脏毒性(各类心率失常)不能用。 17 急性肺水肿治疗口诀 坐起来打三针(吗啡、速尿、氨茶碱)
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