CIC 2024 | 余静教授：RDN治疗高血压患者评估和术后规范管理

近年来，多项研究证实，经皮去肾神经术（renal denervation，RDN）在治疗未被控制的原发性高血压方面安全有效，指南也进行了相关推荐，RDN已成为除药物治疗和生活方式干预外的一种重要的高血压治疗方式。

近日，2024长安国际心血管病论坛（CIC 2024）在西安曲江国际会议中心盛大召开。来自兰州大学第二医院的余静教授以《RDN治疗高血压患者评估和术后规范管理》为题，进行了精彩的讲解。本文梳理重点内容，以分享各位同道。

RDN的降压原理

RDN通过去除肾交感神经传出纤维和传入纤维，增加水钠排泄、降低RAS系统活性，降低全身交感张力，共同起到降压作用。

RDN使传入神经冲动减少：

• 降低心率/降低心肌收缩力
• 降低外周血管紧张度

RDN使传出神经活动降低：

• 增加肾小球滤过率，减少水钠重吸收
• 减少RAAS活性，降低血管阻力

RDN技术十余年全球研发，迎来临床应用元年

自2009年SYMPLICITY HTN-1研究发表以来，RDN治疗高血压有了长足发展，临床证据越来越充分，已经被多个国家和地区推荐作为药物以外，治疗难治性高血压或血压控制不良等高血压患者的一种方法。RDN治疗已经成为有发展前景、临床证据最多的器械治疗改善血压、提高血压控制率的方法。多项随机、假手术对照的临床研究表明RDN 可以持久、有效降压，且安全性良好。

目前，中国的RDN器械研发及相关研究与世界并跑。越来越多的医师开始接触RDN，践行RDN，越来越多的患者接受RDN治疗。2024年首个RDN导管中国获批，RND应用元年中国创新即将助力中国高血压事业再创辉煌。

RDN治疗在真实世界的有效性和安全性已得到证明

一项RDN术后随访9年的真实世界研究，该研究招募了先前在各种RDN试验中使用射频能量降低血压的难治性高血压患者。研究发现在较少药物的情况下，RDN可显著降低随访大约9年时的高血压患者的诊室血压和动态血压，且对肾功能无不良后果。随访后与基线相比，·收缩压降低12.1mmHg(P<0.0001)，舒张压降低8.8 mmhHg(P<0.0001)。白天收缩压下降12.8mmg，夜间收缩压下降11.5mmHg(P<0.001)。研究显示RDN在慢性肾脏病、糖尿病或单纯收缩期高血压患者中，降压效果是一致的。

RDN降压疗效的持久性

一项单中心、单臂、真实世界研究，60例患者平均年龄50.37±15.19岁，平均随访10.02+±1.72年最长随访12年，观察RDN的有效性、安全性以及对心血管事件的影响。

结果显示，与基线相比，10年诊室血压-35.93/-14.76mmHg。ASBP降低14.31+10.18(P<0.001)ADBP降低9±4.35(P<0.001)mmHg

RDN疗效的预测因子

接受RDN治疗的高血压患者大约有30%对治疗反应不佳或者无反应，目前尚缺乏有效的预测因子来区分对RDN治疗有反应或无反应。

尽管，RDN临床应用的大门已经打开，有2个值得注意：患者评估:临床哪一类患者优先推荐RDN以取得更好的降压效果？如何规范化管理RDN手术患者?

如何筛选评估患者

基于临床证据，国内外专家共识和指南纷纷对RDN的人群做出以下推荐：

《经皮去肾神经术治疗高血压中国专家科学声明》专家组推荐：

1、在难治性高血压患者的降压治疗中，RDN能进一步降低血压、提高血压达标率，可作为降压治疗策略之一。

2、在使用2种及2 种以上降压药物规范治疗1个月后，血压仍未控制(诊室血压2150/90 mmHg和24 h ASBP≥135 mmHg)的高血压患者，需对患者治疗依从性进行评估、以确定RDN降压治疗的利弊，当利大于弊时，RDN可以考虑作为降压治疗的一种方法。

3、对治疗依从性差或不耐受多个种类降压药物，从而导致血压未得到有效控制的高血压患者，在患者与医师共同决策过程中表达倾向接受RDN治疗，RDN可以作为降压治疗的一种选择。

4、在决定进行RDN手术前，应进行诊室血压、动态血压和家庭血压测量，确定血压水平，并对继发性高血压进行充分的筛查。术前必须仔细评估肾动脉解剖结构，明确肾功能是否适合RDN治疗。

5、在决定进行RDN手术前，对拟行RDN的患者都应该先进行有效面谈及沟通，充分告知RDN可能的获益和风险，以及目前的局限性，同时进行心血管风险的评估和心理评估后方可实施RDN。

6、开展RDN治疗的中心应该同时具有高水平的高血压诊断和治疗中心、高水平的介入性血管治疗中心。开展RDN介入诊疗术的医师应具备良好的心脏导管或外周导管操作能力;独立处理各种并发症的能力；并在进行严格的培训(模拟器+实践操作)后开展RDN手术。开展RDN介入诊疗的医师应参与RDN全过程管理，包括病例选择、术前评估、手术计划制定、围术期管理、康复指导和术后随访等。必要时与肾科、血管外科、麻醉科医师组成多学科团队，共同协商决策。

7、RDN术后至少进行连续1年的随访，评估和监测RDN的有效性和安全性。

值得注意的是，学声明不建议RDN应用于以下高血压患者：

(1)单侧或双侧肾动脉形状结构不适宜手术的患者(肾动脉狭窄>50%、肾动脉瘤、肾动脉畸形、肾动脉纤维肌发育不良)

(2)肾脏移植患者

(3)eGFR<45mL/min/1.73㎡

(4)6个月内有心血管事件(稳定或不稳定型心绞痛、心肌梗死)、脑血管事件(卒中、脑血管意外、短暂性脑缺血发作)

(5)年龄<18岁

(6)未治疗的严重的心脏瓣膜病

筛选患者的考虑维度

纳入患者识别、术前检查和共同决策等多维度评估手段，确立客观严谨、主观意愿符合的患者筛选流程。

适应症——寻找适用人群：基于指南或专家共识的适用人群推荐，有效进行目标患者人群的识别。除难治性高血压之外，基于现有循证证据，RDN疗法还可以被推荐应用于合并心血管事件、或对于药物不耐受、不依从的血压无法控制的患者。

可行性——充分术前评估：全面进行术前检查评估手术必要性、排除不适合的患者。充分进行术前基线检查及必要的解剖学和功能学评估、包括但不限于肾动脉CTA、肾功能、24小时动态血压等。

决策权——构建共同决策：医生及患者对于高血压的观点，倾向性，以及患者的高血压状态和并发症，都可以帮助惠者和医生在共同决策流程中，运用不同的治疗方法(包括RDN)去实现个体化治疗。

术后规范管理

在严格把握肾动脉RDN的适应证并排除禁忌症后，防范介入对肾脏的直接损害，提高手术成功率，是保证肾动脉RDN术疗效的关键。RDN是一个相对安全的手术，操作相关的肾动脉并发症少见，研究表明其发生率与肾动脉造影类似。

RDN手术成功的4大关键因素

• 高效的RDN设备
• 严格的患者筛选
• 规范的手术流程
• 持续的术后随访

在心内科诊治的基础上，加强高血压的介入团队的建设。

除介入操作的并发症外，RDN术后肾脏安全性值得重视

• 介入操作过程中发生的肾动脉狭窄、血栓、夹层、穿孔及其它损伤;发生率一般低于1%，往往与术者经验有关。
• 对比剂诱发的肾毒性，应术前注意肾功能，术后水化等。
• 血容量不足导致的肾灌注不足。

这些潜在的并发症，可能会严重影响肾动脉RDN的疗效及安全性。通过严格规范肾动脉介入术者的准入制度，提高团队的围手术期治疗经验，有可能克服这些不利因素，提高肾动脉RDN的疗效和安全性。

围术期药物

围术期药物方面需注意抗血小板治疗，由于尚缺乏针对肾动脉RDN的临床研究，目前临床上一般常规予以一种抗血小板药物治疗(阿司匹林100mg/d或氯吡格雷75mg/d)，预防肾动脉附壁血栓形成。术后当天开始，维持至术后1个月。

随访内容

主要随访指标：

1、血压(诊室血压、动态血压、家庭血压)——血压达标时间(一段时间内或一年内血压达标)

2、高血压用药——药物复合指数& Win Ratio竞争风险模型

次要随访指标：

1、心率

2、肾血管超声/CTA/肾动脉CT/磁共振

3、肾功能(eGFR，尿蛋白肌酐比)

4、外周静脉血儿茶酚胺(可选择性进行检查)

5、安全性相关事件随访

6、心血管事件随访

契合高血压防控的慢性病属性特征——建立信息化的随访体系

1、高血压因高发病率、慢性病变以及严重并发症而成为亟待防治的疾病；

2、国内高血压健康管理体系已基本建立，相关规范和指南也不断完善；

3、健康管理理念与模式逐步在防治高血压中得到实践和推广；

4、融合互联网并实现信息化和智能化是高血压健康管理发展的趋势。

学科发展——借力RDN发展促进夯实高血压防治体系

• 以原发性高血压治疗达标、鉴别诊断、难治性高血压临床治疗新技术进行学术推厂；
• 借力学术组织，发文立项，进行医联体学术联动；
• 以省级中心为依托，高血压全国平台广泛合作，进行体系性“高血压慢病防治”项目开展。

高血压治疗已经进入三驾马车治疗新时代

与降压药物相比 RDN降压有2重优势：

1、RDN隆压，不受患者药物依从性影响；

2、RDN降压，24小时全天候。

小结

RDN，高血压的介入治疗成为继生活方式干预、药物治疗之后的第三架马车。

• 为未被控制的高血压、难治性高血压提供了解决方案及方法。
• 为提高我国家高血压控制率提供了新的手段，降低心血管事件发生率。

RDN技术的早期应用，需要结合RDN介入中心的学科建设，确保技术发展行稳致远。

• 确保临床医生和手术医生熟悉患者筛选流程和手术操作流程；
• RDN手术不是高血压管理的结束，术后随访依然非常重要；
• 建立三级RDN技术指导体系，有助于筛选真正需要RDN手术的患者，提高高血压达标率。