疑难病例大讨论：急诊PCI术中患者循环崩溃原因不明

回旋支简单病变的惊险之路

讨论点

① 术中突然血压心率下降，前降支血流中断什么原因？有哪些迹象可以证明？

② 术中支架内血栓形成的原因？处理要点？

1 病例资料

患者男性，38岁。

突发胸痛1天入院。

现病史：患者1天前无明显诱因突然出现胸痛，位于胸骨后，呈闷痛，起初症状较轻，可以忍受，此后症状逐渐加重，遂至某医院，急诊完善检查（心电图示：窦性心律，频发房早；血常规：白细胞15.8×10⁹/L；随机血糖20.69mmol/L，心肌酶提示正常），给予酒石酸美托洛尔、曲美他嗪、阿莫西林克拉维酸钾、辅酶Q10胶囊，服用后症状未见明显改善遂来我院。

吸烟史10年余，无饮酒及其他不良嗜好。

查体：血压100/60mmHg，心率55次/分。

随机血糖20.6mmol/L。

入院后心电图：窦性心律，大致正常心电图。

入院后心肌损伤：

2 初步诊断

急性冠脉综合征

    急性心肌梗死

    Killip分级Ⅰ级

心律失常

    频发房性早搏

糖尿病？

3 初步治疗方案

心电监护、持续吸氧、报病重病危、低盐低脂糖尿病饮食、动态监测血糖变化。

负荷剂量：

阿司匹林肠溶片300mg、氯吡格雷片300mg、阿托伐他汀钙片40mg。

常规治疗：

酒石酸美托洛尔25mg 2次/日、曲美他嗪片50mg 3次/日、辅酶Q10胶囊10mg 3次/日。

经治疗后症状缓解，且已错过急诊时间窗，故决定继续给予药物治疗，择期再行造影明确冠脉情况！

入院第3天突发胸痛不适，心电图提示如下：

胸导联V₅、V₆提示ST段压低。

4 急诊造影

5 回旋支PCI

导丝通过顺利，操作过程中突发心率血压下降，再次造影发现前降支血流中断。

紧急再送导丝进入前降支，球囊扩张前降支开口。

球囊进入远端“顺”一下后再次造影，前降支恢复血流。

确保前降支安全，先在前降支近端植入支架，开口精确定位。

高压扩张后，支架膨胀良好，回旋支恢复部分血流。

2.0mm球囊扩张回旋支后恢复三级血流。

回旋支中段植入支架，造影发现前降支开口支架内狭窄。

高压球囊再次扩张前降支开口，扩张后造影支架膨胀良好。

观察5分钟后造影发现前降支支架内再次狭窄。

再次前降支支架内扩张。

再次造影发现回旋支支架内血栓影。
追加肝素3000U，冠脉内推注替罗非班10ml。

观察5分钟后造影，支架内血栓明显减少。

辅助检查：

6 出院诊断

冠状动脉粥样硬化性心脏病

    急性心肌梗死

    Killip分级Ⅰ级

心律失常

    频发房性早搏

2型糖尿病

高脂血症

7 出院医嘱

阿司匹林肠溶片100mg 1次/日

替格瑞洛片90mg 2次/日

阿托伐他汀钙片40mg 1次/晚

酒石酸美托洛尔25mg 2次/日

曲美他嗪片50mg 3次/日

讨论点

① 术中突然血压心率下降，前降支血流中断什么原因？有哪些迹象可以证明？

② 术中支架内血栓形成的原因？处理要点？