毛囊角化病伴抑郁障碍1 例

2019-10-30 周顺龙 刘超 石平荣 中国皮肤性病学杂志

患者女, 28 岁,头面角化性丘疹13 年,泛发全 身8 年。13 年前无明显诱因头皮出现散在分布的 针头大小毛囊性角化性丘疹,伴有油腻性结痂,逐渐 增多扩大,延及额部、耳后、口周,不痛不痒。8 年来 颈部、双腋下、胸部、腹部、腹股沟、双手足相继出现 类似针头至粟粒大小红褐色角化性丘疹或疣状斑 块,伴有恶臭及轻度瘙痒。病情夏季加重,冬季可减 轻。患者曾在多家医院治疗( 具体诊疗不详) ,效果 欠佳

1 临床资料

患者女, 28 岁,头面角化性丘疹13 年,泛发全 身8 年。13 年前无明显诱因头皮出现散在分布的 针头大小毛囊性角化性丘疹,伴有油腻性结痂,逐渐 增多扩大,延及额部、耳后、口周,不痛不痒。8 年来 颈部、双腋下、胸部、腹部、腹股沟、双手足相继出现 类似针头至粟粒大小红褐色角化性丘疹或疣状斑 块,伴有恶臭及轻度瘙痒。病情夏季加重,冬季可减 轻。患者曾在多家医院治疗( 具体诊疗不详) ,效果 欠佳,自述从小情绪低落,自责,对周围事物无兴趣, “经常一夜未眠”,觉得“烦死了”,“活着无意思”, “心里好难受”。父母非近亲结婚,家族中无类似疾 病病史。体检:智力正常,寡言少语,表情淡漠。系 统检查未见明显异常。皮肤科情况: 头皮覆盖油脂

样结痂( 图 1) ; 面部、颈部、腹部可见大量针头至黄 豆大小角化性丘疹( 图2 ~4) ;双手背见扁平疣状丘 疹( 图 5) ; 多个指( 趾) 甲有纵行条纹及 V 形缺损 ( 图6 ~7) 。颈部皮损组织病理示:局灶性基底细胞 层上裂隙,棘层上部表皮松解,可见谷粒和圆体细胞 ( 图8) 。临床心理专科检查: 9 条目病人健康问卷 抑郁量表( Patient Health Questionnaire 9, PHQ9)[1] 评分为 18 分,提示中度抑郁。诊断: 毛囊角化病伴 发抑郁障碍。予维胺脂胶囊 50 mg 口服 3 次/d,维 生素 E 软胶囊 100 mg 口服 3 次/d ,他扎罗汀乳膏 外用每晚1 次,皮损炎症明显处外用丁酸氢化可的 松乳膏;嘱其避免日晒,保持患处清洁,减少局部摩 擦。患者暂不同意在心理门诊治疗抑郁障碍。预 后:经以上治疗2 个月后头面、躯干、四肢皮疹明显消退,皮脂溢出区皮脂明显减少,但抑郁障碍症状未 有改善。患者目前仍在随访中。

图1 ~4 头皮覆盖油脂性痂皮,面部、颈部、腹部可见大量角化性丘疹

图5 ~7 手足背见扁平疣状丘疹,指( 趾) 甲有纵行条纹及 V 形缺损;图8 局灶性基底细胞层上裂隙,棘层上部表皮松解,可 见谷粒和圆体细胞 ( HE ×100)

2 讨论

毛囊角化病( DD) 是第一个被发现由表皮钙稳 态异常引起的常染色体显性遗传性皮肤病[2],但在 报道的病例中 40% ~ 50% 没有家族史。本病临床 表现为皮脂溢出部位的角化性丘疹、疣状增生和油 腻性痂皮,甲损害具有特征性改变,表现为甲纵行条 纹及 V 形缺损; 基本病理变化以表皮棘层松解、角 化不良为特征。本病例具有特征性的 DD 皮损、甲 V 形缺损及病理改变,符合 DD 诊断。该患者无 DD 家族史,可能与部分 DD 只有轻微的症状而被漏诊 有关。 在1999 年 DD 被证实是由位于12q23-q24. 1 的 ATP2A2 基因突变所致,其编码内质网钙离子-ATP 酶2( SERCA2)[3]。SERCA2 是一种钙泵,通过水解 ATP 将细胞内钙离子泵入内质网,从而维持细胞浆内低钙离子浓度,在维持细胞内钙离子信号传导中 起重要作用。有研究表明 SERCA2 功能异常可阻碍 桥粒钙黏蛋白( desmisomal cadherins, DC) 从内质网 到高尔基体的转运, DC 减少使桥粒功能受损造成 棘细胞间松解[4]。另外, Savignac 等[2]认为内质网 中钙离子浓度的降低激活了内质网应激反应,进而 造成角质细胞的凋亡,在 DD 中表现为角化不良、圆 体和谷粒。 目前,国外有许多文献报道 DD 可合并一系列 的精神神经病学特征[58] 。DD 患者可伴发精神神 经症状:如智力迟钝、缓慢进行性脑病、癫痫和心境 障碍( 包括抑郁和躁狂)[5]。瑞士的一项队列研 究[6]显示, DD 患者伴发双向心境障碍的风险是正 常人群的 4. 3 倍( 95% CI: 2. 6 ~ 7. 3) ,伴有精神分 裂症的风险是正常人群的 2. 3 倍( 95% CI: 1. 1 ~ 5. 2) 。抑郁障碍是 DD 最常见的神经精神症状,调 查发现30%的 DD 可合并重度抑郁[7]。在国内, DD伴发神经精神症状的病例鲜有报道。根据国际疾病 分类第10 版( ICD10) 抑郁障碍的诊断标准及PHQ9 评分,该患者符合 DD 伴发中度抑郁障碍的诊断。 目前对于 DD 合并神经精神病学症状的发病机制认 为可能是 ATP2A2 基因突变的直接后果,而非患者 对皮肤疾病的一种心理反应。Gordon-Smith 等[7]对 100 例 DD 患者调查发现, 50% 患者出现过抑郁症 状,其中只有3 例表示抑郁发作是由 DD 的皮肤症 状直接引起。Dodiuk-Gad 等[8]研究发现 DD 的精神 症状与皮损的严重程度没有显著的联系。以上提示 神经精神病学的症状不是慢性皮肤病症状的心理反 应。所以,有学者[7, 9]认为 DD 合并神经精神病学症 状可能与 ATP2A2 基因在皮肤和中枢神经系统表达 的多效性有关,除了导致 DD, SERCA2 功能缺陷使 中枢神经系统的钙稳态异常而引起精神神经症状。 该患者抑郁症状出现在 DD 发病之前,经治疗 后全身皮损明显改善而抑郁症状未有缓解( 在微信 朋友圈频繁发文“好烦好烦”“活着没意思”“没有精 力”“回忆总想哭”) ,提示该患者抑郁症状可能不是 对 DD 皮肤症状的心理反应,对于是否由于 ATP2A2 基因突变而造成该患者的抑郁症状尚需进一步研 究。虽然 DD 合并神经精神病学症状的发病机制尚 不清楚,但是目前国外的研究显示 DD 患者面临精 神疾病的风险显著高于正常人群。所以,笔者建议 在接诊DD患者时,必要时注意评估患者的精神症状。

参考文献略。

原始出处:

周顺龙,刘超,石平荣,陈诗平等,毛囊角化病伴抑郁障碍1 例[J].中国皮肤性病学杂志,2019,33(9):1052-1054.

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