中国研究：玻尿酸打下巴后骨吸收，实锤了

Hey guys，今天我们来看中国医生发表的一项关于玻尿酸注射下巴后导致骨吸收的研究，作者如下：

根据国际美容整形外科学会的统计数据，透明质酸（HA）面部注射是增长率最高的非手术之一，在过去十年中一直位列全球微创手术的前三名。在轻度和中度微缺失患者的下面部轮廓塑造中，虽然滑动颏成形术和植入物等外科手术可以提供持久的效果，但HA注射是三维下巴整形不可或缺的方法，因为它具有微调能力、快速恢复时间和相当大的安全性。2018年，作者最初报告了9例HA诱导的颏骨吸收，随后的高级检查揭示了这种现象的其他例子。关于HA诱导的颏骨侵蚀的报告引起了人们对安全性的担忧，特别是关于根尖周病变甚至骨折的可能性增加的担忧。2020年，作者进一步确定了HA注射与骨侵蚀之间可能的因果关系。然而，争议仍在继续，没有达成一致意见。为了避免回顾性队列研究中的潜在误解和减轻固有偏见，进行了一项前瞻性、对照性、非随机、观察者盲的临床试验和一项更新的回顾性队列试验，以探讨HA诱导的颏骨吸收的存在性、发生率和严重程度。作者的目的是为HA诱导的颏骨吸收提供可靠和全面的科学数据。

患者与方法

这项研究包括一项前瞻性、对照、非随机、观察者盲试验和一项回顾性队列研究（图1）。获得了所有患者的书面知情同意书，他们同意使用和分析他们的数据和照片。这项研究是在《赫尔辛基宣言》的指导下进行的。

排除标准包括：（1）精神障碍，如身体变形障碍。（2） 创伤、肿瘤、炎症等引起的面部畸形（3）严重的下巴逆行合并下颌骨逆行，并伴有呼吸窘迫症状。（4） 研究入组前一年内下巴/下巴/口周/鼻唇区域的既往美容治疗。对照组的纳入标准是寻求面部轮廓或正颌手术而不进行颏部成形术的患者，其术前CT和随访CT扫描是标准检查。排除标准为：（1）既往接受过种植体或颏成形术的患者，以及（2）既往接受正颌手术的患者。试验前，获得了参与者的知情同意。下巴后缩的严重程度由盲法评估者使用经验证的5点数字Allergan Chin Retrusion量表（ACRS）进行评估。

注射程序由两位医生采用一致的方法进行。在从骨膜上到皮下的多个层面上，以倒退的方式注射，以延长和突出下巴。在下颌前沟的皮下层内进行扇形注射，以平滑下巴-下颌交界处。根据个人需要给药合适的剂量。

图1

第二部分本回顾性研究涉及从住院患者的放射学数据库中收集CT扫描。入选患者分为两组，即HA注射组和既往未接受下巴治疗的对照组。排除标准为既往接受过种植体或颏成形术或正颌手术的患者。对照组根据性别、年龄和体重指数（BMI）与HA注射组进行匹配。方法收集患者的人口学资料、并发症、注射量和下巴退行性分级。为了确保注射前和注射后测量的准确性和一致性，作者使用Proplan CMF软件3.0版（Materialise，比利时）对下巴内侧皮质、下颌角和颏孔进行了对齐（图2）。这里有两个关于精细注册的提示。（1） 仅对下颌骨进行了重建登记。（2） 使用“对齐工具”，手动定义尽可能多的不变区域，包括整个内皮质、下颌角、支等。使用切窝与联合的骨厚比来计算BRIM，而BRIN则计算为切窝与同侧颏孔的骨厚之比。通过将骨吸收厚度除以外皮质厚度来测量骨吸收厚度比（图3）。

图2

详细定义和测量：通过Proplan CMF软件中的自动分割提取下颌骨轮廓。绿色线和红色线分别表示注射前和注射后下颌骨的轮廓|AB|为骨吸收厚度，|AC|为外皮质厚度，|BD|为切窝最凹点处的骨厚度，|AD|为BD对应的骨厚度。|GH|为同侧颏孔处的骨厚|EF|是联合中的骨厚度。提示：1.GH并不总是与EF、AD和BD存在于同一切片。所有线条都应垂直于皮层。方程式为：

pre-injection BRIM/semi-mandible=|AD|/|EF| *100%;

post-injection BRIM/semi-mandible=|BD|/|EF| *100%;

pre-injection BRIN=|AD|/|GH|*100%;

post-injection BRIN=|BD|/|GH|*100%;

Bone resorption thickness ratio=|AB|/|AC|*100%;

BRI/patient=(BRI/semi-mandible in the left + BRI/semi-mandible in the right)/2;

图3

骨吸收的影像学表现程度分为三级（无或不确定、细微、可辨别）。一名放射科医生和两名整形外科医生进行了所有测量和严重程度排名，以获得平均值。通过咨询另外两名整形外科医生，解决了严重程度排名的任何差异。统计分析使用Proplan CMF软件进行CT对准和测量。正态分布的连续变量以平均值±标准差（SD）表示，非正态变量以中位数（范围）表示。配对样本t文本、Wilcoxon符号秩检验和Mann-Whitney检验用于比较配对和非配对数据。使用SPSS版本22.0（SPSS，股份有限公司，芝加哥）和GraphPad Prism版本9进行数据分析和图表。p＜0.05的值被认为具有统计学意义。

结果

第一部分

39例HA注射液和39例对照组患者完成了注射前和随访评估。（表1-2，图S1-S4）。HA注射组3例（7.69%）为男性，36例（92.31%）为女性。平均年龄为（30.13±4.56）岁，平均BMI为（20.78±1.99）kg/m²。

表1

表2

图S1

图S2

图S3

图S4

注射量在0.9到4ml之间。22例患者HA≤1ml，17例患者HA超过1ml。14名患者的影像学表现被评定为可辨别，12名患者为细微，13名患者为“不确定”或“不存在”（图4-7）。

图4

图5

图6

图7

中位骨吸收厚度比为24.08%。在HA注射组中，与注射前的BRIN[BRIN/半下颌骨：92.50%（73%，144%）；BRIN/患者：92.88%（72%，135%）]和BRIM[BRIM/半下颌：84.24%±8.10%；BRIM/患者：84.24±7.09%]相比，注射后BRIN[BRIN/半下颌骨：87.99%（63%，132%）；BRIN/患者：87.80%（63%，127%）]和BRIM[BRIM/半下颌：（79.21%±8.70%）；BRIM/患者：79.21±7.68%]显著下降（p＜0.001）（图8）。

图8

在对照组中，BRIN、BRIM和骨吸收厚度比的变化不显著。此外，HA注射组的骨吸收厚度比明显大于对照组[HA 24.08%（0，48%）vs对照组0（0，17%），p＜0.001（图9）。

图9

在进行亚组分析时，尽管＞1ml注射组的骨厚比平均值均小于≤1ml注射的组，但亚组之间的差异并不显著（图10）。一名患者报告有轻微瘀伤（图S5），在未经治疗的情况下7天后痊愈。没有其他并发症的报告。

图10

图S5

第二部分

从2019年10月到2023年3月，共有95名HA注射患者和95名正常对照入选（表3，图11）。与对照组（BRIM/患者：84.28±5.20%；BRIM/半下颌骨：85.19±6.32%）相比，HA注射组的BRIM/患者：70.86%（46.39～90.45%）；BRIM//半下颌骨：71.97%（44.64±94.81%）明显较小（p＜0.001）。

表3

图11

讨论

HA相关并发症的发生率也相应增加。HA相关的骨吸收是一种新报道的并发症，尚未得到一致认可。作者的初步回顾性队列研究揭示了HA注射与骨侵蚀之间的潜在因果关系。因此，在注射HA的安全性方面存在相当大的不确定性和争议。然而，由于回顾性研究的固有局限性，尚未提供发病率数据。HA注射相关的骨吸收是常见问题还是罕见现象尚不清楚。因此，进行了一项探索性、前瞻性、非随机、对照、观察者盲的临床试验，不仅是为了进一步验证HA与骨侵蚀的因果关系，而且是为了发现单次注射引起的骨侵蚀的发生率和严重程度。此外，还进行了一项最新的回顾性研究作为补充。为了消除偏差，两个整形外科手术采用了广泛使用的注射方法。关于骨吸收模式，大多数骨侵蚀出现在双侧下颌切牙窝，联合受到的影响要小得多（见图S6-8）。只有两名患者表现出主要在中线的骨丢失（见图S9）。

图S6

图S7

图S8

图S9

在这项研究中，作者将推注均匀分布在多个层上，这可能部分解释了为什么术前研究中的平均BRIM小于先前报道的BRIM。然而，在目前的研究中，作者还不能得出这样的结论，有必要对注入层进行进一步的客观研究以供证实。前瞻性研究显示，与注射前水平相比，随访BRIM/N显著降低。此外，HA注射组的骨吸收厚度比明显大于对照组。同时，在回顾性研究中，HA注射组的BRIM小于对照组。这些综合发现证明了透明质酸注射对颏骨吸收的贡献。一份病例报告揭示了非亚洲人群中HA诱导的骨侵蚀的可能性。这意味着，即使存在种族差异，骨骼侵蚀仍然可能发生。在回顾文献时，没有发现HA与骨吸收之间关系的前瞻性数据。然而，植入物诱导的骨吸收是一种常见且广泛报道的现象。在1976年进行的一项回顾性研究中，超过50%的患者患有骨侵蚀。尽管罕见，但在创伤或正畸治疗下，严重的植入物诱导的颏骨侵蚀可能容易导致根尖损伤，甚至下颌骨骨折。因此，关于HA诱导的颏骨侵蚀的报告引起了人们对安全性的担忧。为了研究骨吸收的严重程度和发生率，测量了骨吸收厚度比和严重程度等级。

骨吸收的影像学表现在14名患者（35.90%）中是可辨别的。根据作者的临床经验，尽管骨吸收的发生率很高，但没有必要过度焦虑。原因如下：

（1）中位骨吸收厚度比为24.08%，根据Robinson或Guyuron的分类系统，其相对小于I级植入物引起的骨侵蚀。

（2） 随访6～12个月，未发现根尖病变。

（3） 现代放射学检查的清晰度大大提高了发现率。

大体积（＞1ml）和小体积（≤1ml）的亚组分析显示，尽管＞1ml亚组的平均骨吸收厚度比较大，但由于数据分散，没有检测到显著差异（p=0.350）。

结论

透明质酸可诱导骨吸收。应告知患者并发症，并建议患者在多次注射后进行放射学检查。尽管单次注射HA后骨吸收的成像性能可能不同，但吸收厚度远小于轻度下巴植入物相关的骨侵蚀。由于到目前为止还没有发现根尖周病变和美学下降，HA诱导的颏骨吸收应合理解释，而不应过度焦虑。

参考文献

1. Guo X, Zong X, Song G, Zhao J, Lai C, Zhang D, Jin X. Would hyaluronic acid-induced mental bone resorption be a concern? A prospective controlled cohort study and an updated retrospective cohort study. Int J Surg. 2024 Jan 4. doi: 10.1097/JS9.0000000000000955. Epub ahead of print. PMID: 38181116.