SHPCS 2013：胰腺癌的外科治疗——R0切除

　胰腺癌发病率近年呈上升趋势，在西方工业国家癌症死亡率中其居第5位，由于早期诊断困难。手术切除率低，加之肿瘤本身的生物学特性，预后极差。

　　胰腺癌好发于胰头部，胰十二指肠切除术(W hipple手术)是唯一有确切疗效的治疗方式。近20年随着外科技术的提高及麻醉、监护等相关学科的发 展,胰腺癌手术死亡率及合并症的发生率显著下降，一些大的医疗中心报告手术死亡率低于5%，但5年生存率仍徘徊于5%～25%。由于胰头癌病人术后多死于 局部复发或远位转移，因而在尝试扩大切除范围以达到R0切除(无肿瘤细胞残存)和降低复发率，国内外已有较多经验总结，但结论多有相悖之处。

　　R(resection)表示切除，R0为切除后显微镜下无残留，R1为显微镜下有残留，R2为肉眼可见有肿瘤残留。手术切除越彻底，患者越有可能长期存活。

　　切除标本的标准化检测：R0?R1?

　　由于非标准化的传统经验，文献报告R1切除率范围差异较大，为16~85%，一般文献为30~40%，但局部复发率高达67~85%。低R1率文献与高R1率文献在术后生存方面无显著差异。R0切除与R1术后生存率无显著差异。

　　外科手术的目的：

　　1. 早期诊断仍是制约之瓶颈

　　2. 手术切除率与安全性显著提高

　　3. 外科技术层面日臻极致，难有突破——对预后的改善有限

　　4. 术后辅助治疗方案的诸多尝试

　　5. 晚期生存尚无显著改善

　　6. 基于生物靶向治疗的综合治疗仍是热点

　　R0切除，由于术前及术中的不确定因素，可能以R1甚或R2结束手术；但如术前即明确不能做到R0或R1切除，则应放弃切除手术的计划，更不能那个以姑息性切除为手术的目的。

　　R0切缘如何判断

　　肿瘤的分子生物学行为决定预后，胰腺癌的分子生物学行为较恶劣，预后也较差。术后一个月就可能发现有多发转移，究之原因就是手术中可能已经存在转移灶，只是很微小，肉眼无法发现。

　　胰腺癌具有嗜神经性，容易侵蚀肠系膜上动脉神经，即使切除血管也很难完全清除肿瘤，这就导致术后容易复发。做到R0的比例较小，远期生存普遍较低。

　　作为医生，术前影像学评估至关重要，在评估的基础上决定治疗方案。能手术的外科第一，一部分病人还要借助新辅助治疗。

　　 用R1 R0评估胰腺癌手术结局是否准确？

　　手术治疗效果的评价越来越理性。因为过于保守，局限性肠系膜上静脉浸润，无法做到根治，手术后肿瘤很快发生转移。而过于激进，肉眼都做不到切除，很难让患者获益。因此要非常注重术前评估，评价肿瘤切除的效果，用国际标准R0R1R2来判断手术的效果。