深度解析肺癌早期筛查

前言

癌症的早期筛查和预防，是人类抗癌的重要手段，其重要意义不亚于癌症诊断和治疗上的进步。癌症早期筛查也是一项医疗行为而不是随意的消费行为，但是对这一重要的医疗行为，我国政府或者医学界并没有像美国那样给出明确和统一的建议：什么人该接受早期筛查，什么检查是早期筛查的合理手段，在哪里接受筛查等等。大众也很少能得到正确的筛查相关知识，民营体检机构大力鼓吹各种收费昂贵不靠谱的癌症筛查，导致乱象丛生。
一方面是少部分人不懂得筛查的危害受到体检机构的大力鼓吹过度筛查（包括接受各种形式的所谓肺癌筛查，例如用PETCT筛查癌症等），另一方面是更多的人（包括各种高危人群）只是模模糊糊知道筛查的重要性但缺乏正确的筛查意识，一旦发现就是癌症晚期。与此同时网上纷纷流传着著名病理生理学家韩启德院士的大力呼吁：不提倡健康人群的普遍癌症筛查！
因为我国缺乏明确和统一的筛查建议，我们以美国2013年给出肺癌筛查建议为基础，结合我国的情况以及肺癌筛查后可能出现的一系列问题做了回答和整理，包括筛查对象、筛查到底是什么，有效的筛查有段、不合理的筛查手段，筛查后出现异常怎么办等问题。

我国国情和美国不一样，筛查的对象--肺癌的高危人群定义--和美国也不完全相同，稍后我们会专门发文给出在中国国情下个体化的肺癌风险评估建议。

中国癌症早期筛查认知误区
普通民众对肺癌筛查有种种认知误区都并不奇怪，毕竟我国缺乏统一明确的早期肺癌筛查建议和标准。非肿瘤的医生其实对肺癌筛查也知之甚少。2014年7月份柳叶刀杂志曾经发表过一篇文章《Cancer screening education in Chinese medical schools》中国医学院的癌症筛查教育。文章描述的是华西大学2011年做的对中国排名前十的十个医学院的学生做的一个调研，调研非肿瘤专科的医学生对肿瘤筛查的认知。这个调研一共发出去1350份问卷调查，收回来1135份（80%），结果发现医学院基本上没有教这些学生关于预防和筛查的知识，更没有教癌症的诊断和治疗的知识。1135份问卷中的1065份和1078份回答分别错误的认为CA199和癌胚抗原可用于癌症的筛查（中枪没？是不是也以为肿瘤标志物可以筛查肿瘤？）。
中国实习医生对癌症筛查这种常识当然是令人不安的。这意味着他们从医学院学习到的癌症筛查知识是错误的，他们也可能给患者不正确的医学建议。从医学院毕业后，中国医生不会再接受系统化的肿瘤培训，除非他们选择肿瘤这一专科。在中国缺乏家庭医生的情况下，这些医生在癌症筛查上就相当于充当中国人家庭医生的角色了，毕竟非肿瘤医生全体数量远远大于肿瘤医生，患者有些症状绝大部分都不会直接奔肿瘤医院或肿瘤专科去的。中国非肿瘤专科医生对癌症筛查的知识现状就是如此了，这么一来著名的生理学家呼吁不提倡健康人群的普遍癌症筛查这一说法没啥大不了（筛查要求之一是要健康状况良好，病得卧床不起的人完全没有筛查必要）。
接受肺癌早期筛查有什么获益？
肺癌是我国发病率最高，致死人数最多的癌症，2015年中国癌症总发病429.16万例，总死亡281.42万例；其中新发肺癌73.33万例，死亡61.02万例。诊断为早期（IA期）的肺癌患者经过规范化治疗后（外科手术或立体定向放疗），5年生存率能高达70%以上；但是我国80%左右的肺癌患者查出来都是中晚期，而晚期肺癌患者5年生存率不足5%。尽管晚期肺癌治疗的效果非常差，但数据显示在在病人死亡前的3个月，晚期肺癌患者平均花费都在12万人民币以上。
早期甚至中期肺癌通常都没有症状，直到疾病发展到晚期、不可治愈的阶段才会出现明显的症状。即使肺癌确实导致了一些症状，很多人也会把肺癌误认为是其他问题，例如肺部感染或者吸烟的长期效应（肺气肿咳嗽等）。这可能会延误肺癌的诊断。美国大规模临床试验数据表明，对高危人群进行肺癌早期筛查，能降低20%的肺癌死亡率。因此如果能在肺癌早期通过合理的筛查手段查明肿瘤，将会极大提升患者长期生存率，降低治疗的花费，从而极大减轻家庭和社会的各种负担。

什么是筛查？谁应该接受肺癌早期筛查？
筛查是指对没有症状的人进行检测来发现某种疾病，如果已经有症状，那就不叫筛查，那就是诊断了。筛查和诊断/确诊是两码事情，针对对象、检查的手段和目的都不一样。肺癌的诊断/确诊的手段后面会有提及。
肺癌筛查是一项医疗行为，实际上整个人群中只有肺癌的高危人群才有可能从筛查中获益。而且当前的肺癌筛查手段，以及随之而来的早期肺癌确诊手段也有很多的局限性和甚至是很大的风险（如下）。在美国，临床上整体肺癌筛查建议（包括什么人该接受筛查、接受什么筛查手段、在哪里接受筛查等）制定过程的严谨程度绝不亚于癌症治疗指南的达成，个体是否需要筛查的决定也是需要和医生仔细研讨，确认患者符合筛查要求，充分了解筛查可能会带来的益处、风险和局限性之后做出的决定，其过程的严谨程度也不亚于治疗方案的达成。

低剂量CT筛查可能的副作用：
低剂量CT带来电离辐射，有些接受筛查的人可能需要接受更多的CT扫描，这意味着更多的辐射暴露。当大规模人群常规进行这种筛查，辐射可能会增加一些人后来患上乳腺癌、肺癌或甲状腺癌的风险。
低剂量CT筛查假阳性：这个检查的一个缺陷在于它会发现一些需要更多检查来确认的异常，但是这些异常经证明并不是癌症（根据美国的全国肺筛查试验NLST，大约每4个接受低剂量CT筛查的人有1人会有这种发现），额外增加病人心理负担。
早期肺癌确诊检查可能的副作用：
这可能会导致额外的检查，例如其他的CT扫描或更多的侵入性检查如针刺活检甚至部分肺切除。这些检查有时会导致并发症（例如肺塌陷）或极少数患者意外死亡。这些并发症甚至发生在没有肺癌（或者是有非常早期肺癌）的人群中。
上图描述了筛查后根据不同情况可能发生的场景。从筛查开始到它的终极目标—降低死亡率提升生活质量，以及节省费用—中间隔着好几步的，并且每一步都有潜在的风险。费用的支出是另外一个问题。因此肺癌筛查的对象应该是肺癌的高危人群。目前欧美等发达国家大都采用美国2013年发布了肺癌早期筛查的建议。这个建议的制定，是基于美国入组5万人、随访6年多、大规模多中心临床试验—全国肺筛查临床试验（National Lung Screening Trial NLST）的结果：对比接受胸片筛查，低剂量CT肺部筛查能降低20%的肺癌死亡率。
根据NLST的研究结果，美国癌症协会发布了针对医生和其他医疗服务人员对肺癌筛查的指南（很多发达国家也采用了这一指南）：应该仔细询问患者的吸烟史，符合以下所有条件的人可能是肺癌筛查的对象：
• 年龄在55岁至74岁之间
• 健康状况良好（这点很重要，下面会讨论）
• 有至少30包年的吸烟史（每天吸烟的包数乘以吸烟的年数，如每天1包吸30年或每天2包吸15年）
• 还在吸烟或者过去15年内戒烟者
美国上述筛查建议的一个重要原因是基于美国对肺癌高危人群的定义—长期吸烟者。肺癌的风险因素包括生物的、物理的和化学的，例如肺癌家族史，空气污染，工作场所接触到致癌物，长期吸烟，长期吸二手烟等等。但是在当今的美国，有些肺癌风险因素因为美国政府法规原因已经控制的很好，例如空气污染、水的污染、工作场所接触致癌物等。吸烟成为了美国最主要的肺癌风险因素且这一因素可以改变。
但是我国的情况（空气污染、水污染、职业防护等）和美国大为不同，整体上来讲，我国符合上述美国筛查建议条件的人应该考虑每年接收一次低剂量CT筛查，但我国应该在美国这一建议的基础上扩大对高危人群的定义，我国的肺癌高危人群绝不仅仅限于长期吸烟者。非常有必要根据我国的国情以及个体的情况，了解和评估个体的肺癌风险因素，然后根据个体情况决定是否需要接受肺癌筛查。
为什么是健康状况良好的高危人群接受筛查？健康状况不佳不该筛查吗？
为了最大化肺癌筛查的益处，患者需要健康状况良好，这一点非常重要。如果发现肺癌，患者需要能够接受外科手术和/或其他治疗以达到治愈的目的。那些健康状况不佳的人（例如需要家庭氧疗的患者）可能无法耐受肺的部分切除或放化疗，筛查异常后除了增加心理负担，没有任何获益，因此不是筛查的候选对象。伴随严重的医疗情况的患者，筛查有可能会缩短寿命，或者会阻止他们接受手术的可能。所有筛查不能提供足够获益的患者，均不应该冒险接受筛查。

是的，健康状况不佳的肺癌高危人群也不应该接受筛查。如果情况好转，可以在咨询医生之后再行决定是否应该接受低剂量CT筛查。

为什么说低剂量CT才是肺癌的正确筛查方式？
回答这个问题，非常有必要回顾美国肺癌筛查建议的历史变迁。肺癌一直到现在都是美国和全世界癌症首要的致死原因，因此从上世纪70年代开始，美国就希望设定明确的肺癌筛查建议。上世纪70年代美国NIH资助了一系列的肺筛查临床试验，这些试验主要看对肺部进行胸片筛查是否降低肺癌死亡率。在这些试验结果出来之前，美国当时的肺癌筛查建议是：肺癌高危人群（长期吸烟者，接触石棉等致癌物的工人等）应该接受胸片筛查，但对筛查年龄没有建议。
但是NIH资助的那些试验的结果都不支持胸片筛查这种方式能降低肺癌的死亡率。这段时间美国没有明确的肺癌筛查建议。20多年后，低剂量CT扫描问世，美国NIH资助了上文提及的全国肺筛查临床试验NLST，招募了5万名55岁-74岁的长期吸烟者，对比胸片和低剂量CT筛查的结果，经过6.5年的随访，结果表明：对比接受胸片筛查，接受低剂量CT筛查能降低20%的肺癌死亡率。

从这个历史变迁，我们也可以看到除了筛查手段和筛查年龄的建议有变化外，美国对肺癌高危人群的定义也在发生变化。现在美国法律法规和职业防护等远远强于1980之前，因工作场合接触石棉等致癌物的风险因素的影响微乎其微，因此美国目前只把长期吸烟者定义成肺癌的高危人群定义。这再一次说明我国只能参考美国现在的筛查建议，但是应该根据个体化的风险因素情况扩大肺癌高危人群的定义。

选择低剂量CT筛查肺癌，而不是其他的方式，一是因为NLST这个临床试验的结果，第二是因为低剂量CT对比常规CT辐射量更小（辐射是致癌的一个风险因素）。胸部X片是一个很有用的检查，辐射量比低剂量CT还要低，但是有它的局限。胸部的一些情况无法通过传统的胸部X光片检测出来。例如较小的癌症可能无法在胸片上显示出来，肺部的血块（肺栓塞）也无法在胸片上显示出来。但低剂量CT在这方面的表现优越。

当然低剂量CT进行肺癌筛查并不是一种完美的方式，只能说从目前人类的技术，以及大规模临床试验数据来看，低剂量CT是肺癌筛查相对来讲最理想的方式。随着技术的进一步发展，相信会有更为理想的肺癌早筛方式问世。

55岁之前或74岁之后就不该接受肺癌的低剂量CT筛查了吗？
考虑到中国国情和我们个体化的肺癌风险因素，55岁之前或74岁之后当然是可以考虑接受肺癌筛查的。美国建议55岁到74岁之间高危人群接受筛查这个建议的制定是基于如下几个考虑：

•癌症是一种老年病，尽管也有儿童和青少年癌症患者，但是癌症在整个人群中是在50岁之后才高发。考虑到筛查的成本，收益，风险和局限，给出55-74区间是合理的。
•美国NLST的入组对象是55岁-74岁之间的高危人群，从科学严谨的态度给出这个建议是顺理成章的。但不代表55岁之前或74岁之后没必要或不应该接受肺癌筛查。在美国这也是一个建议，并不是强制性执行的。
•考虑到肺癌筛查的风险以及筛查异常之后随之而来的诊断可能带来的风险，74岁之后接受筛查，整体人群获益肯定比更年轻的人群要小。
•和美国的医保覆盖也有一定的关系。

那我如何判断55岁之前或74岁之后是否需要接受肺癌筛查？
如果是长期吸烟者，同时还有其他肺癌风险因素的话，例如肺癌家族史、生活在空气污染程度较高的地方等，55岁之前可以接受肺癌筛查，国内医生一般建议45岁的高危人群就可以考虑接受低剂量CT筛查了。74岁之后，如果健康状况良好，此前也是肺癌高危人群且一直接受肺癌早期筛查的话，当然可以继续接受肺癌低剂量CT筛查。
如果我不是长期重度吸烟者，我就不应该接受筛查吗？
当然不是！就算你不吸烟，只要你是肺癌高危人群且健康状况良好，就应该考虑接受低剂量CT筛查。我们一再强调这点：美国的建议是基于NLST的临床试验结果以及美国目前整个人群的肺癌高危因素（重度吸烟者）。但是我国国情和美国大不一样，我们也可以看到1980年之前美国也建议接触石棉等致癌物的工人去接受肺癌筛查的。
尽管自己不吸烟，但如果同时具备其他几个肺癌高危因素，例如有肺癌的家族史，长期吸二手烟，长期生活在水和空气污染程度较高的地区，长期吸入烹饪做饭的油烟，长期接触致癌物等，是应该考虑接受肺癌筛查的。

低剂量CT筛查的辐射会增加我患肺癌或其他癌症的风险吗？
说到辐射致癌，可能会使很多人对肺癌筛查产生畏惧之心。这个是可以理解的，但大可不必。让我们先看看相关数据到底如何，要知道我们每天都在接受自然存在的氡的辐射啊。
首先来第一组数据，来自美国NLST 5万多例研究的数据：
一次常规CT筛查额外增加的患癌症风险为1/2000之一，而人们一生中死于癌症的风险是1/5。
55岁-74岁肺癌高危人群（长期吸烟），对比接受胸片筛查，接受低剂量CT筛查能降低20%的肺癌死亡率。
所以健康状况良好的肺癌高危人群，接受低剂量CT筛查的好处是极大的，收益远远大于风险。但是非高危人群，尽管因低剂量CT筛查增加的辐射致癌的风险很低，还是不值得冒险，更不用说如果筛查发现异常后，确诊手段可能带来的风险和额外的心理负担。此外，费用支出也是需要考虑的。

接受一次低剂量CT筛查的辐射量等于一次常规CT筛查辐射量的20%左右，这是为什么选择低剂量CT而不是常规CT筛查的原因。

为什么肿瘤标志物不是肺癌筛查的正确方式？
筛查针对的人群是高危的健康人群，使用的检查手段必须对癌变前期或非常早期的癌症高度敏感和特异，筛查出来的准确性（是不是癌症）要非常高。肿瘤标志物和PETCT（下文会详细讲）是诊断用的检查手段，诊断针对的是高度怀疑癌症或已是癌症患者的，检查的目的是进一步明确癌症分期有无转移，监测治疗效果等。
肿瘤标志物是肿瘤细胞产生并分泌到体液中的，常用血清作为测定的样品。由于血清的稀释，检测阳性率不够高。又因同一种肿瘤可含有一种或多种肿瘤标志物，而不同或同种肿瘤的不同组织类型，既可有相同的肿瘤标志物，也可有不同的肿瘤标志物，因此只有选择几种特异性高的肿瘤标志物联合测定某一肿瘤，以利于提高阳性率。诊断肺癌常用的肿瘤标志物有：CEA、CA153、CYFRA21-1、SCC和CA242等。
肺癌肿瘤标志物的检测目的是为了帮助诊断肺癌，另外检测肿瘤标志物的目的是监测肿瘤患者手术放化疗的疗效等。因为肺癌肿瘤标志物的敏感性和特异性都不高，尚没有发现可用于肺癌筛查的肿瘤标志物。更没有临床试验证实哪个标志物可以用来筛查肺癌，降低肺癌的致死率。上述肺癌检测的肿瘤标志物也不是肺癌所独特具有的，其他消化道、呼吸道肿瘤和其他疾病如炎症的也会造成这些指标的升高，造成非常多的“假阳性”。综上，通过肺癌肿瘤标志物检查来筛查肺癌没有任何的获益，除了增加医疗花费外，一些不准确的结果还会造成病人极大的心理负担。

为什么PETCT不是肺癌筛查的正确方式？

应用PETCT进行肺癌的筛查也是不正确的，并且有高辐射带来的额外的致癌的风险。也从来没有任何临床试验或文献证实PETCT筛查能有效降低肺癌死亡率或其他癌症死亡率。一次含PETCT检查的体检套餐都在人民币2万左右，你说民营体检机构拼命宣传PETCT用于体检筛查是为了啥？
PETCT能检测出来明确肿瘤性质的病灶至少要1CM大小，对低剂量CT筛查能发现的几个毫米的结节，PETCT毫无优势。并且这种仪器设备的主要目的是在已经发现了肺内肿瘤之后，帮助确定肿瘤的良恶性的。还有就是已经确诊为肺癌的病人，PETCT可用于检测是否有纵隔和肝脏骨等远处脏器的转移，用来区分是早期和还是晚期的。
PETCT检查病人要接受大量的有害辐射：接受一次PETCT的辐射量是接受一次低剂量CT筛查的16倍以上，相当于人在8年时间内接受到的自然辐射量。对于确实需要PETCT协助进一步明确诊断的患者（良恶性或是否远处转移等），无需因为这个辐射原因放弃PETCT检查。但是花上近万元人民币左右接受PETCT作为肺癌筛查这事，咱就算再豪再有钱也还是能免则免吧。

应该在哪里接受低剂量CT筛查？
很遗憾的是，大型综合三甲医院大部分采购的都是常规CT，而不是低剂量CT。民营体检中心倒是有些是低剂量CT。如果真的是非常着急赶时间的话，可以在民营体检中心预约低剂量CT筛查。但是对于筛查结果解读，尤其是当筛查结果异常时，理性看待对民营体检中心的转诊医院，不要病急乱投医，建议到正规肿瘤专科医院咨询医生。其实如果安排得当，也不用那么赶时间，上海地区复旦大学附属肿瘤医院是配备有低剂量CT的，可以到那里预约接受低剂量CT的肺癌筛查。这样如果万一发现异常，后续的影像科的报告解读，确诊等都比较正规，医疗水平也很高。

如何解读低剂量CT筛查报告？谁来解读？
筛查最常见的是发现肺内结节，筛查发现的肺内结节分析与记录如下：
结节按照密度分为实性、部分实性及非实性（即纯磨玻璃密度），实性结节（solid nodule）定义为病灶完全掩盖肺实质；部分实性结节（part-solid nodule）为病灶遮蔽部分肺实质；非实性结节（nonsolid nodule）为病灶没有遮盖肺实质，支气管和血管可以辨认。
报告还会描述结节所在图层编号，肺结节部位、密度、大小、形态等，并给出随诊建议。随诊CT时还会描述之前发现的结节的变化，如增大，增多，缩小等等。
同时还会记录其他异常，如肺气肿、肺纤维化等肺部其他疾病，冠状动脉钙化等其他异常发现。
钙化性结节：边界清楚，密度高，可见弥漫性钙化、中心钙化、层状钙化或爆米花样钙化，一般是良性结节。
非钙化结节：良恶性性质能不确定。通常对于此类结节的随诊至少需要2年，对非实性结节的随诊则需要更长时间。非钙化结节的随诊方案是低剂量CT筛查中的重要环节，恰当的随诊可增加肺癌筛查的效益，节约有效的卫生资源，避免不必要的医源性辐射。
有异常不要过分担心，绝大部分异常都是良性的。建议到专科肿瘤医院找专业的影像科医生解读报告，不要因为过分害怕而病急乱投医。

如果筛查结果异常，进一步的检查如何？
当胸部低剂量CT用于肺癌筛查的时候，常常会发现肺部小的异常的部位（称为结节或者肿块），尤其是在吸烟者或之前的吸烟者中。大多数CT扫描上看到的肺部结节都不是癌症。他们更有可能是之前感染、疤痕组织或其他原因造成的结果。但是通常需要接受进一步的检查来确认结节不是癌症。
最常见的下一步是再做一个CT扫描来看结节是否随时间增长。两次扫描之间的时间间隔可能从1个月到2年，取决于医生认为结节有多大可能是癌症。这是基于结节的大小，形状和位置，以及它是否看起来像实性的固体或是囊性的充满液体。如果结节变大或出现了一些新的结节不好的特征，医生采取措施进行确诊是否是肺癌。

筛查异常后肺癌是如何确诊的？
根据筛查及对筛查随访跟进发现的新的结果和你的一些症状，如果医生认为你可能患有肺癌，他或她会给你做进一步的检查和化验来确认。
病史和体格检查
医生会询问你的病史，了解你有的症状如咳嗽，发热、胸痛等。了解你是否有肿瘤的家族史和其他风险。医生会跟你进行体格检查。如果你的病史和体格检查的结果显示你可能会有肺癌，你将接受更多的检查。
痰细胞学
这个检查，把你从肺部咳出的粘液样本（痰）放在显微镜下进行观察看看是否有癌细胞。最好的方式晨起咳痰，连续进行3天的检查。
胸部X片
如果你有疑似肺癌的症状，这通常是医生给你做的第一项检查。如果可疑迹象出现，医生可能会给你更多检查。
CT扫描
CT扫描使用X射线来“拍摄”你身体的详细横断面图像。不像常规的X射线只拍摄一张照片，CT扫描仪在你躺在检查床上围绕你转的时候拍下很多影像。然后计算机会把需要检测病变的身体部位的影像资料转换为一张张的切片照片。
比起常规胸部X射线，CT扫描更可能显示肺部肿瘤。同时也能显示任何肺部肿瘤的大小，形状和位置，帮助查找增大了的淋巴结，这些淋巴结可能含有从肺部转移来的肺癌细胞。
病理活检
如果CT扫描结节或肿块显示有可疑的恶性特性，那么医生将会进行采用以下三种方法对肿瘤进行取样去看看是否有癌细胞（病理诊断），这称为活检。活检包括：
支气管镜检查：医生把一根长而细的纤维导管通过你的鼻腔经过喉咙到达肺部的气管结节附近。支气管镜尾端有一个细小的空针可用于穿刺结节并取得样本。
穿刺活检：如果结节在肺的外部，医生可能会把一个细针沿着胸壁的皮肤插进结节中取得活检样本。
外科切除活检：如果结节是癌症的可能性更高（并且结节无法做针刺活检），可能需要外科手术来切除结节和周围的一些肺组织（有时也会切除整个肺叶），进行病理的诊断。