BMJ Open Diabetes Res Care:根据胎儿宫内发育调整妊娠期糖尿病的灵活治疗与严格的母体血糖参数治疗的比较

背景：妊娠期糖尿病（GDM）的常规治疗旨在通过改变生活方式、饮食和运动来严格控制母亲的血糖，如果达不到血糖目标，则首选胰岛素药物治疗。这一治疗策略来源于妊娠期糖尿病的治疗，改善了围产期发病率，减少了巨大儿和肩部难产等不良结局的发生率。然而，它涉及对所有妊娠期糖尿病妇女的加强监测和治疗，尽管只有大约20%的孕妇在妊娠期糖尿病得不到治疗时会发生巨大儿。

这种情况，再加上高血糖和妊娠结局研究证实的产妇血糖与不良妊娠结局之间的关系缺乏临界点，都主张使用胎儿生长测量来确定子宫内哪些胎儿的并发症风险较高或较低。根据胎儿腹围（AC）灵活地治疗GDM可以放松胎儿过度生长风险较低的女性的血糖目标，并通过对高生长风险的女性使用较低的血糖目标来加强治疗。区分胎儿生长的低风险或高风险的阈值设定在胎儿AC测量的第75百分位数(P)：Ap<75百分位数表示低风险，Ap≥75h表示高风险。

据胎儿AC的测量灵活治疗妊娠期糖尿病是基于糖尿病胎儿病变的病理生理学与其对胎儿影响的临床评估之间的关系。胎儿高胰岛素血症在糖尿病胎儿病变的发展中起着核心作用，可通过测量羊水中的胰岛素水平来间接确定，以反映胎儿的尿胰岛素排泄。糖尿病孕妇羊水中的胰岛素水平与羊膜穿刺术时超声测定的AC百分位数的增加呈正相关。AC等于或大于胎龄的第75个百分位数，可确定所有与糖尿病胎儿病变相关的严重高胰岛素血症(>16μU/mL)病例。

到目前为止，在不同人群中的四项随机对照临床试验已经使用胎儿AC测量来识别高和低生长风险的胎儿，并根据这种风险对药物治疗进行分层：与传统治疗相比，灵活治疗的使用导致大于50%的大胎龄(LGA)婴儿减少，超过40%的小于胎龄(SGA)婴儿减少，尽管没有统计学意义。Balsell等人在2014年进行的系统回顾和荟萃分析(包括当时的两项最新研究)得出结论，与正常产科护理相比，超声引导治疗在异常出生体重方面改善了围产儿结局，其程度与常规治疗相似。然而，为了实现这一益处，需要更频繁的超声波检查和胰岛素治疗来进行更严格的随访。

目的：比较妊娠期糖尿病(GDM)的常规治疗与根据胎儿腹围(AC)的灵活治疗在日常临床实践中的差异。

研究设计与方法：将260例孕34周前确诊为妊娠期糖尿病的孕妇随机分为两组：对照组采用母体毛细血管血糖治疗，实验组采用胎儿生长发育超声参数治疗。对照组的血糖指标为空腹和餐后1h血糖水平(<95/140 mg/dL)。在实验组中，血糖目标取决于胎儿AC的百分位数(P)：如果AC<75th，则空腹和餐后1h血糖目标<12 0/180 mg/dL，如果AC p≥第75，则血糖目标<80/12 0 mg/dL。两组的随访均按我们糖尿病和妊娠期单位的GDM方案进行。

结果：246例孕妇中，对照组125例，实验组121例。试验组胰岛素治疗和新生儿低血糖发生率显著降低（p=0.018和p 0.035）。在不同胎龄的大小婴儿中，没有观察到差异。然而，尽管这种差异没有达到统计学意义，但在实验组中，巨大儿的出现频率较低。在妊娠并发症、分娩类型及其并发症与其他新生儿并发症分析方面，差异无统计学意义。

表1研究开始时的母婴特征

表2 母亲随访资料

表3妊娠并发症

表4出生和新生儿数据

图1交叉分析。A组：两组均无胰岛素(AC p<75+空腹毛细血管血糖/餐后1h血糖<95/14 0 mg/dL和AC p≥75+空腹毛细血管血糖/餐后1h血糖<80/12 0 mg/dL)。B组：MC组单纯胰岛素(ACp<75+空腹毛细血管血糖/餐后1小时血糖≥95/140但<12 0/180 mg/dL)。C组：FC组单纯胰岛素(AC p≥75+空腹毛细血管血糖/餐后1小时血糖≥80/12 0，但<95/14 0 mg/dL)。D组：两组胰岛素(AC p≥75+空腹毛细血管血糖/餐后1h血糖≥95/14 0 mg/dL和AC p<75+空腹毛细血管血糖/餐后1h≥12 0/1 80 mg/dL)。*P=0.025。Fc，胎儿标准；LGA，MC，母体标准；SGA，小于胎龄

结论：根据胎儿AC测量治疗柔韧性GDM对母儿安全，可使需要胰岛素治疗的孕妇人数减少近一半，且不增加超声检查或就诊次数。

原文出处：

Fernández-López M,  Blanco-Carnero JE,  Guardia-Baena JM, et al.Flexible treatment of gestational diabetes mellitus adjusted according to intrauterine fetal growth versus treatment according to strict maternal glycemic parameters: a randomized clinical trial.BMJ Open Diabetes Res Care 2022 Dec;10(6)