What？大量输血竟会导致血小板和凝血功能变化
2017-02-21 佚名 医学检验圈
大量输注红细胞悬液常见于严重外伤出血、产后大出血、术中大出血、创伤性肝脾破裂出血等。大量输血是指24h以内输血总量达到患者自身总血容量，或4h内输血量超过患者总血容量的1/2。大量出血患者常使用晶体扩容配合红细胞悬液输注，是治疗失血性休克常用输血方案，当失血量超过血容量的30%，还应及时补充胶体液，输注红细胞悬液虽然是临床救治患者的重要手段，但是大量输注红细胞悬液可导致稀释性的血小板和凝血因子缺乏
大量输注红细胞悬液常见于严重外伤出血、产后大出血、术中大出血、创伤性肝脾破裂出血等。大量输血是指24h以内输血总量达到患者自身总血容量，或4h内输血量超过患者总血容量的1/2。大量出血患者常使用晶体扩容配合红细胞悬液输注，是治疗失血性休克常用输血方案，当失血量超过血容量的30%，还应及时补充胶体液，输注红细胞悬液虽然是临床救治患者的重要手段，但是大量输注红细胞悬液可导致稀释性的血小板和凝血因子缺乏，并可引起低体温，当患者体温下降时血小板功能和凝血因子活性随之降低，引起非凝血因子缺乏性凝血障碍，甚至发生出血、DIC、酸中毒等一系列严重并发症。
有学者通过试验分析出凝血时间延长及血小板减少的主要原因：患者大量出血时，在止血的过程中会消耗大量的血小板和凝血因子，造成患者体内血小板和凝血因子的缺乏。
血小板在机体凝血过程中起着重要作用，血小板膜磷脂表面提供了凝血反应的场所，活化的血小板及裂解产生的微粒子等具有凝血、止血保护功能。当血小板数超过100x10^9/L，一般无出血倾向；血小板计数接近65x10^9/Ｌ或更低时,便可出现出血倾向。在大量输注红细胞的同时应及时检测血小板计数，由于血小板计数可能存在消耗性的下降及应激状态下脾、骨骼的释放作用，从出血量来简单估计血液中血小板数量的变化是不可取的。
因此，及时监测血小板显得尤为重要，应反复多次检测，以指导临床输注。然而只检测血小板计数也是不够的，临床医生可能忽视了血小板功能的下降，也是导致出血的重要原因，有条件的还应配合血栓弹力图（TEG），TEG是用记录的方法来观察血液凝固的动态和纤维蛋白形成过程的动力学变化，能监测血液凝固性增高或减低以及检测血小板的质量和数量，综合评价凝血的状态，对于血栓和出血的预测具有临床意义，可指导临床医生针对性补充血小板以及凝血因子，以减少出血。
大量输注红细胞悬液可导致患者稀释性的血小板和凝血因子减少，引起创面、伤口渗血。由于血液保存时均加有抗凝剂枸橼酸钠，大量输注血液的同时抗凝剂输入体内也会影响凝血功能，增加患者出血倾向。同时库存血中凝血因子ＦⅤ、ＦⅧ、ＦⅪ会在保存过程中逐渐降低，在大量输注红细胞后，体内凝血因子严重不足。输注的过程中随着血液被稀释，FIB是最先缺乏的凝血成分，因此纤维蛋白水平的测定也有助于及时了解患者凝血功能的变化。
正常凝血过程中纤维蛋白不断形成，又不断裂解，处于动态平衡的状态。FIB质量浓度在0.5-1.0g/Ｌ的范围内即可保证正常止血，但当患者出现休克、出血、大量输血时，胞浆素原被激活成为胞浆素，导致FIB溶解过度，同时具有其他影响凝血系统功能的因素发生以及其他凝血因子缺乏，导致大量输注红细胞后FIB明显下降。APTT和PT分别反映内源性和外源性凝血功能。当Ⅻ、Ⅺ、Ⅸ或Ⅷ因子减少时APTT均可延长，而Ⅶ因子减少时PT可明显延长，Ⅻ、Ⅺ、Ⅸ或Ⅷ因子减少时APTT均可延长，当Ⅹ、Ⅴ、Ⅱ或Ⅰ减少时，PT和APTT均可延长。
因此，凝血功能的检测也不容忽视，对于大量输注红细胞悬液的患者，出血未被完全控制时，而血浆含有稳定的Ⅷ因子和Ⅴ因子，对于纠正出血有很好的效果。本组患者输注红细胞悬液后补充了少量的血浆和血小板，未能及时纠正患者凝血功能、提升血小板，提示血浆和血小板的量未补足量。近年来也有报道推荐使用浓缩红细胞、新鲜冰冻血浆、血小板进行组合输入（组合比例为1:1:1），有学者发现，严重创伤需要大量输血的患者中，血浆/浓缩红细胞为高比例者是提高生存率的独立相关因素，并在输血治疗的早期显得尤为重要。
综上所述，大量输注红细胞悬液对于抢救出血患者显得尤为重要，同时也应及时监测血小板及凝血功能，以免造成凝血功能紊乱、DIC等一系列并发症。也不容忽视大量输注低温血液造成的非凝血因子缺乏性凝血障碍。可在输血前对血液进行适当的加温，能有效解决此问题。减少由于低体温造成的凝血障碍，避免医生误认为凝血因子缺乏而继续输血造成的出血风险。有条件的应同时监测TEG，及时根据患者情况针对性的补充血小板和凝血因子，纠正出血，减少大量输血造成的凝血功能紊乱，提高输血疗效。
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