像哮喘又不是哮喘,你见过这种病吗?

2018-06-11 李土豆 医学界儿科频道

当患者出现的症状难以用现有诊断解释时应该扩大思路,不要让已有的诊断局限了对病情的判断。

2018年6月9日,银川,中国儿童免疫与健康联盟(China Children’s Immunity and Health Alliance, CCIHA)成立大会顺利召开。



CCIHA由北京医学奖励基金会、首都儿科研究所、上海复旦大学附属儿科医院等9家医院科室倡议发起,全国从事儿童免疫与健康工作的医疗机构、社会组织、产学研单位共同组建。联盟明确以帮助指导成员单位免疫专科专业建设和专业人员培养、针对儿童免疫热点问题组织筹划教育与研究项目、促进社会对儿童免疫认知、奖励儿科一线医师为己任,致力于还社会和家庭一个好孩子的单纯目标。中国儿童免疫与健康联盟,也是儿科第一个以专业形式成立的联盟,为中国儿科免疫疾病诊疗和儿童生长发育事业打开了一个交融协同发展的新篇章!

会议上,广西医科大学第一附属医院农光民教授对嗜酸细胞性肉芽肿性多血管炎(EGPA)做了相关介绍。

患者是一名62岁的中老年女性,从2~3岁就开始反复咳喘,被诊断为“支气管哮喘”,吸入激素后可以缓解。

青少年时期的她哮喘症状减轻,即使偶尔发作也不严重。

好情况持续到绝经,绝经后她的咳喘症状明显加重,每年发作2~3次,使用吸入激素难以缓解症状,每次都要住院才能解决,期间多次查血嗜酸性粒细胞2.0x109~2.0x109/L。

近几年来,不仅哮喘症状逐渐严重难以控制,她还出现了全身疼痛、心律失常等症状,又一次住院中,查血嗜酸性粒细胞41.8%、计数4.2x109/L,当时医生考虑哮喘加重,加服泼尼松,服用后全身症状均有缓解,病情控制后主管医生将口服激素减量逐渐停药,停药后所有症状又卷土重来。

再一次住院全面检查后发现嗜酸性粒细胞45.3%、计数4.2x109/L;肺功能轻度阻塞型通气功能障碍;胸部CT斑片状浸润;鼻窦CT提示双侧蝶窦、筛窦、上颌窦炎症。


双肺浸润病灶

高年资医师没有快速下结论,只是建议患者再多进行几项检查,在他心中,似乎不是“哮喘”这么简单,只是还需要更多实验室结果支持。

继续检查,骨髓穿刺显示骨髓增生活跃,易见嗜酸性粒细胞,占11.5%。HLA-B27阳性,RF 143.7 U/L,ESR 17 mm/h,ANCA(-)。

考虑诊断:EGPA

予以口服甲泼尼龙、雷公藤,患者各项症状基本缓解,复查肺功能、CT、血常规各项指标恢复正常。

什么是EGPA  

嗜酸细胞性肉芽肿性多血管炎(eosinophilic granulomatosis with polyangiitis,EGPA)又称Churg-Strauss综合征 (Churg-Strauss syndrome),是一种罕见的自身免疫性疾病。

国外报道中发病率为(10.7-13)/1000000,发病年龄多见于40~60岁,儿童少见。

目前发病原因不明,认为与免疫遗传因素相关。

发病机制是由于抗中性粒细胞胞浆抗体(Anti-Neutrophil Cytoplasmic Antibodies,ANCA)诱导的内皮细胞损伤及嗜酸性粒细胞组织浸润、脱颗粒造成。

EGPA的分类  

主要分为血管炎型和非血管炎型两大类。

★ 血管炎型为ANCA阳性,主要以中性粒细胞激活脱落为主。
★ 非血管炎型为ANCA阴性,主要以嗜酸性细胞浸润为主。


典型病理表现嗜酸性粒细胞组织浸润

EGPA的临床表现  

EGPA临床表现多种多样。

ANCA阳性多表现为小血管炎特点,临床上多见外周神经炎、肺出血、肾小球肾炎、紫癜等。ANCA阴性多表现为心肌、肺、胃肠道受累,临床上多见心肌炎、心包炎及胸腔积液。

EGPA不同临床阶段的表现

EGPA临床病程通常分为三个阶段:

★ 变应性前驱期(I期):以过敏性鼻炎和哮喘为主要表现,平均病程可达11年,常伴副鼻窦炎、鼻息肉,进展至血管炎期(III期)时哮喘有所改善。

★ 嗜酸性粒细胞浸润期(II期):主要表现为肺、心肌、胃肠道等受累,外周血嗜酸性粒细胞>10%。

在这个时期70%的患者会出现肺部受累,表现为咳嗽、发热、呼吸困难,少部分表现为咯血、胸痛。

心脏受累表现为心包积液、局限性心肌炎、心肌梗死、充血性心力衰竭、心律失常等。

胃肠道受累表现为腹痛腹泻、胆囊炎、以及消化道出血,严重者会出现肠穿孔。

心脏及胃肠道受累预示着预后不良。

★ 血管炎期(III期):威胁生命的第三阶段,全身症状明显。主要为神经、肾脏、皮肤等小血管炎表现。

神经:65%~76%的患者出现周围神经系统损害,常表现为肢体麻木、肌无力、腱反射减退或消失。

肾脏:25%的患者出现肾脏损害,肾小球、肾小管均可累及,疾病严重程度不一,多表现为血尿、蛋白尿等。

皮肤:皮肤受累最常见,多表现为紫癜和结节,多位于四肢及头皮。

EGPA的影像学表现  

多见磨玻璃密度影(40%~100%)、斑片实变影(32%~75%)、小叶中心结节或肺小结节(23.5%~88.9%)、支气管皮增厚或管腔扩张(35.3%~77.8%)、小叶间隔增厚(22.2%~66.6%)。

EGPA的诊断标准  

EGPA最常使用诊断标准由1990年美国风湿病协会提出:

① 支气管哮喘;
② 外周血嗜酸性粒细胞比例大于10%;
③ 副鼻窦炎;
④ 游走性或一过性肺部浸润;
⑤ 组织学证实嗜酸性粒细胞血管炎;
⑥ 单发性或多发性神经病,或多神经病变。

符合以上4条或以上,诊断的敏感性达85%,特异性达99.7%。

EGPA的治疗  

一线治疗药物:糖皮质激素,泼尼松1 mg/kg/d待临床症状缓解、实验室指标好转后逐步减量至小剂量维持治疗。进展快、病情重的患者可给予甲强龙20~30 mg/kg/d冲击疗法3天,后改为泼尼松口服。

免疫抑制剂:对激素反应差或出现激素依赖及严重合并症患者使用。

另外可采用IVIG、利妥昔单抗等治疗措施。

EGPA的预后  

个体预后与疾病进展及受累器官息息相关,不治疗,3个月死亡率高达50%,主要死因是心肌炎、心肌梗死;积极接受糖皮质激素/免疫抑制剂治疗5年存活率97%。

最后说一说  

当患者出现的症状难以用现有诊断解释时应该扩大思路,不要让已有的诊断局限了对病情的判断。EGPA是ANCA相关小血管炎的一种,但有>50%的患者ANCA呈阴性,对伴有嗜酸性粒细胞增多、副鼻窦炎、IgE水平增高的哮喘患者,或哮喘控制不良伴有皮损的患者应警惕本病,糖皮质激素与免疫抑制剂联合早期治疗干预,预后较好。

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