面部除皱术的安全层面有哪些？

要了解面部除皱术，首先需要了解面部的解剖。面部浅层组织结构由浅入深依次为皮肤、浅筋膜、表浅肌肉腱膜系统(SMAS)和SMAS深面的血管神经。

其中，又需要注意面中除皱术的危险区域，即面部支持韧带、颞区筋膜结构、表浅肌肉腱膜系统(SMAS)和面神经。在操作时要注意保护以上区域，减少相关区域的损伤。

面部支持韧带包括颧弓韧带、眶韧带、下颌韧带、颊上颌韧带，以及一些深浅筋膜或皮肤筋膜间相对致密的结构，即颈阔肌-耳韧带和咬肌皮肤韧带。而颞区筋膜结构又包括了颞浅筋膜、颞中筋膜、颞深筋膜浅层、颞浅脂肪垫、颞深筋膜深层和颞深脂肪垫。

表浅肌肉腱膜系统(SMAS)位于面部皮下脂肪组织深层，是肌肉、筋膜、筋膜样纤维结缔组织的互相延续形成的一个层面，与颧面、颌颈部的支持韧带形成了一连续的解剖结构。皮肤跟SMAS之间，有一比较明确的纤维间隔，脂肪层充填其间。

SMAS起于颈阔肌，向上方行走与颞浅筋膜、颧肌、耳上肌、眼轮匝肌、额肌、帽状腱膜相连。

SMAS深面的血管，主要是面动脉、上颌动脉、颞浅动脉、面静脉和下颌后静脉及以上所有血管的分支。

面部血管分布图

SMAS深面的神经则主要是三叉神经和面神经。

面部神经分布图

根据面部解剂特点，目前的除皱技术有3个安全分离平面，即皮下脂肪层、SMAS下层和骨膜下分离。

• 皮下脂肪层

皮下脂肪层全面和颈部均可在皮下脂肪层分离行除皱术。术者于这一层面操作相对简单安全，术后反应轻微,对鼻唇沟治疗效果较好。但由于这一术式治标不治本，未能将老化松垂的深部组织复位，因此术后维持的时间短，远期效果不佳。

• SMAS和帽状腱膜下层分离

SMAS从额颞部下延至颈部，为连续的解剖层次，且面神经分支均走行于其深面的结构中，故SMAS下的大范围分离是安全的。但由于SMAS在耳屏前和在腮腺区较为致密，与腮腺筋膜之间容易分离；越过腮腺后变薄，面神经支位于其下方，手术分离时易致面神经损伤。其次，考虑到颞浅血管走行在颞浅筋膜SMAS内，加之面神经颞支在颞区的走形特点，因此在颊部和颞区操作时应格外小心，避免损伤到面神经支及相关血管。

因此，在SMAS层操作，首先是是确定SMAS分离的安全范围，普遍认为是在腮腺前缘后方，颧弓下1.0cm，下颌体下缘上1.0cm。

在各分区行面部除皱术时，其分离平面为:

• 于额部，是在帽状腱膜下平面分离；
• 于耳前颊部为SMAS下平面；
• 于颈部为颈阔肌下平面；
• 于颞区，保持在颞浅筋膜SMAS的浅面或颞深筋膜的浅面分离均是安全的。

• 骨膜下分离

在分离部分解剖结构，比如避免损伤眶上神经、眶下神经及其伴行血管时，行骨膜下分离较为安全。

部分学者认为，面部老化是包括皮肤肌肉脂肪的全部软组织松垂，丧失了年轻时与骨骼的平衡关系。随着从眶周、上颌骨、颧骨体和部分颧弓及鼻骨上的骨膜下剥离，手术可上提拉紧额颞部、颧颊部、眉鼻部和唇部等部位的全层软组织。

因此也有部分学者提倡主要在骨膜下分离行面部除皱术。但骨膜下分离除皱技术不仅操作复杂,损伤大,术后反应的严重并发症发生率较高，还相对难以矫治颈部老化。

因此，现大部分面部除皱术主要倡导于SMAS和帽状腱膜下层分离进行操作。

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