这些年让你脑洞大开的药害事件
2018-05-07 宏哥 医殇
以下一些案例，均为真实的案例。 将一些沉重的、真实的案例说出来的目的是让我们医护能够反思，反思如何尽自己的可能去减少相应的药害事件的发生。
你永远也不知道，下一秒会发生什么......。
——来源于电影《阿甘正传》
以下一些案例，均为真实的案例。
将一些沉重的、真实的案例说出来的目的是让我们医护能够反思，反思如何尽自己的可能去减少相应的药害事件的发生。
药害事件泛指由药品使用导致的患者生命或身体健康损害的事件，包括药品不良反应以及其他一切非预期药物作用导致的意外事件。
我们将提高用药安全视为其中的患者安全目标之一，国家层面对药害事件的发生与控制也提出了新的要求。
接下来就一些案例分享于从事临床一线的各位读者。
患者因素导致的药害事件
MTX（甲氨蝶呤）患者错误用药导致死亡
患者蒋XX，72岁，因类风湿关节炎加重就诊，医师在其原有治疗方案上加用甲氨蝶呤（每周服用一次，每次4粒，每瓶共16粒），强的松，醋酸钙等继续治疗，患者回家后未遵医嘱，每日服用甲氨蝶呤，并于一周后再次至医师处要求开药，被发现超量服用甲氨蝶呤收治入院治疗，因甲氨蝶呤骨髓抑制作用，入院数天后患者开始发热，后发生两肺炎症，十多天后出现精神症状，疑颅内感染转上级医院，最后经治疗无效死亡。
甲氨蝶呤，缩写为MTX。主治白血病和某些肿瘤。实际上，甲氨蝶呤还被广泛用于类风湿关节炎、顽固性银屑病、银屑病性关节炎、皮肌炎等免疫性疾病。甲氨蝶呤在国际上已被风湿病专家公认为是治疗类风湿关节炎最重要的药物。
类风湿关节炎是一种顽症，对于大多数患者，单用一种药物难以控制病情，临床上常常以甲氨蝶呤为基础联合应用2-4种药物(包括消炎止痛药，甚至包括强的松)。对于类风湿关节炎患者而言，甲氨蝶呤确为一种良药，它虽然有许多不良反应，但只要使用规范，其好处远多于坏处。根据我们的使用经验，对绝大多数病人来说，甲氨蝶呤是安全有效的。此外，它还有一个优点，就是可以口服，而且价格是相当的便宜。
甲氨蝶呤首次口服剂量常为5-10mg(每片的药量是2.5mg)，每周1次(请注意，不是每日服用)。根据疗效和耐受性，可每2-4周增加2.5mg，最大剂量为15-25mg，每周1次。
如果每周只用小剂量的话，很少会产生严重的副作用。其常见的副作用有，口腔溃疡或口炎、胃部不适、恶心、食欲减退，以及肝脏转氨酶升高(肝功能损害)。偶尔出现骨髓抑制(血白细胞和血小板减少)、脱发、肺纤维化等。同时会使男性精子数量减少，但是停药后就会恢复。另外甲氨喋呤不会影响生育能力，但是怀孕的妇女使用甲氨喋呤可能会导致新生儿缺陷。
教训
后经了解，此事虽为偶发事件，但在其他地区也有类似事件发生，如何增强患者，特别是高龄患者的服药依从性，减少此类悲剧事件的发生是摆在我们面前的一个现实的课题。在此事件发生后药剂部门也已开展改进措施，在诸如甲氨蝶呤、华法林、地高辛等高危药品发药时与患者着重交代。
其实患者这块的因素，我个人认为是比较重要的，因为临床我见过各式各样的误服事件，脑洞大到你无法想象。
高锰酸钾误服事件
高锰酸钾是强氧化还原剂，一种外用药，俗称pp粉，其溶液具有很强的杀菌、消毒及防腐作用。一般为溶解于定量的水中坐浴消毒用的，配制好以后需2小时内应用，一旦超过时间，溶液就会变成褐紫色（发生氧化还原反应，形成二氧化锰物质而失效），失去消毒作用。
有培训的时候老师讲过一个真实的案例，医生开了高锰酸钾给予患者坐浴，患者在药房发药窗口问药师这个药怎么用的？药师在回答此类问题时采用了隐晦的语言，“下面”（指下身）用的。结果这位患者回到家以后煮了一碗面条，然后把高锰酸钾放了进去，呼噜噜吃了下去，造成了食道的严重损伤。
这个事情告诉我们告知患者用药方案上千万别去“害羞”，请用标准的医学解剖词汇描述。
潘生丁（双嘧达莫）误服事件
潘生丁（双嘧达莫25mgX100粒）系非硝酸酯类冠状动脉扩张剂，具有扩张冠状血管、促进侧支循环形成和轻度抗凝作用，具有抗病毒的作用。
患者系老年男性，因心血管病就诊于医院，因此类药物多数为心血管病老患者配药，故发药时未明确告知用法，结果该患者看了说明书为每日三次，每次25mg-50mg，以为这个25mg为服药粒数，导致患者单次口服了25粒。后被家属发现，送至医院洗胃，幸无大碍。
所以你永远也想不到，你的患者，他下一秒会干出什么事来。这事也告诉我们永远不要天真的自以为是患者是能正确理解说明书的。
医生因素导致的药害事件
薛XX,18岁，患者因“发现左腋窝脓肿半月余，切开引流术后一天”于X年12月住院，于医院普外科补液抗炎治疗，自述有癫痫病史，X年1月出院，医生出院带药为莫西沙星片1# qd po，服药两天后出现癫痫发作，当日上午10:30送医院，当晚癫痫控制良好，后一般情况良好，已出院。
莫西沙星属于第四代喹诺酮类药物，对革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌（铜绿假单胞菌除外）、非典型致病菌和厌氧菌有较强的抗菌作用。此外，其对肺炎衣原体、肺炎支原体和军团菌也有很强的抗菌活性，主要用于治疗呼吸系统感染、泌尿生殖系统感染、腹腔感染、皮肤软组织感染等疾病。
据药品说明书： 既往有癫痫病史的患者，药物控制多年，但使用莫西沙星后仍然可能诱发癫痫再次发作。因此癫痫患者需慎用莫西沙星。
当然莫西沙星除了可能诱发癫痫外，还有可能有爆发性肝衰竭、过敏性休克、可能引发大疱性皮肤反应，如史蒂文斯-约翰逊综合征(SJS)或中毒性表皮坏死松解症，QT间期延长、心源性猝死、严重低血糖从而危及生命。当然氟喹诺酮类抗生素药物可能引起肌腱炎和肌腱断裂事件也不除外。
教训
事后分析，医师对药物说明书未能在用药前详细阅读，对药品不良反应了解不够透彻，导致了该起事件的发生。
护士因素导致的药害事件
X年X日，接护理部不良事件报告，一护士误将卡介苗当成了乙肝疫苗采取肌肉注射方式对一新生儿进行了接种。医院紧急联系传染病医院专家来院会诊后给予抗结核药物局封处理，经数月观察后幸无大碍。
乙肝疫苗是提纯的乙肝表面抗原，用于预防乙肝的特殊药物，是死疫苗，免疫方法为肌肉注射。
卡介苗采用了"肌肉注射",可以引起比较严重的肌肉化脓性炎症(当然,卡介苗皮内注射一般也会在皮下有一个化脓包,这种炎症是局部出现,并不会引起全身炎症反应,这是正常的),而卡介苗肌肉注射引起的化脓性反应是全身的而不是局部的,有极少数其全身的后果也比较严重,甚至会引起"粟粒性结核病"，还可能会出现全身性的淋巴结炎。
教训
这起事件的发生究其原因主要就是护士未能在注射前严格按照要求进行核对导致的，当然护理部除了对当事护士进行批评教育之外，也重新分隔了两类药品（最好是2个房间分隔），以尽量避免此类事件再次发生。
说了这样多的案例，就是为了让大家对药害事件千万引起重视，药害事件可能渗透在医院的各个诊疗环节都会发生，我们应尽量减少相关的可控因素的影响。
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#脑洞大开#
41
好文献学习了
62
药物是把双刃剑.用好救命.用不好致命.
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