术前发现血小板低，中心静脉穿刺前要不要输注血小板？

在日常的麻醉工作中，『中心静脉导管穿刺』（CVC）常用于快速输血输液，监测中心静脉压力，重症监护室危重患者、经历大手术或需要输注对外周血管刺激比较大的药物时都需要进行中心静脉导管置入。

在大家传统观念里，『血小板减少症』会增加 CVC 置管后的出血风险，但是这些患者在置入中心静脉导管时发生大量出血和少量出血的总体风险变化很大，其出血发生率介于 0% 和 32% 之间，目前对于这些患者在中心静脉穿刺前输不输血小板预防出血尚存争议。

CVC穿刺前输不输血小板？

血小板输注可导致轻度发热或过敏性反应以及其他不良事件（如血源性病原体传播和输血相关急性肺损伤反应等），严重可危及患者生命；此外随着血源紧张和血小板制备问题，血小板输注并不像红细胞悬液那么便捷。

目前在置入中心静脉导管前常规预防性输注血小板的证据有限，但有指南曾建议根据『血小板计数』选择是否在中心静脉置管前进行预防性血小板输注。

• 血小板计数<10×10⁹/L，建议进行血小板预防性输注减少出血；

• 血小板计数在10~50×10⁹/L的患者，中心静脉置管前预防性输注血小板与术后出血无显著关系，不推荐中心静脉置管前预防性输注血小板；

• 血小板计数在 50~100×10⁹/L 的患者，在经皮气管切开术或中心静脉置管术前不进行预防性血小板输注；

• 血小板计数 ＞100×10⁹/L 患者，在进行侵入性操作前不进行预防性血小板输注。

置管方式对出血有无影响？

目前中心静脉置管的方式有颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉、颈外静脉或腋静脉等，Van Baarle 等人比较了血液科或重症监护室严重血小板减少症患者插入CVC 前的血小板输注策略对术后出血风险的影响，发现在血小板减少的情况下，锁骨下部位的出血风险高于颈静脉穿刺。

同时在锁骨下血管穿刺时，预防性输注血小板可减少出血风险。然而在颈内静脉或股静脉穿刺时，预防性输注血小板对出血风险并无影响。

此外，隧道式导管比非隧道式导管，CVC 相关出血并发症似乎更高。非隧道导管未预防性输注血小板发生 CVC 相关出血的风险增加。而隧道导管预防性输注/不输注血小板相关出血并发症无差异。

如何降低出血风险？

中心静脉置管后出血的风险是多因素决定的，包括操作、患者和医生等。多次尝试置管、误伤动脉、静脉管径大小及静脉病变、患者依从性、肥胖和肺膨胀也与出血风险相关。

对于血小板减少患者，除了根据血小板数量及穿刺部位调整血小板输注策略外，超声引导下中心静脉穿刺已被证明可以减少出血的发生率，操作者熟练的置管技术也能有效减少血小板减少患者出血并发症的发生。

参考文献

[1] van Baarle FLF, van de Weerdt EK, van der Velden WJFM, Ruiterkamp RA, Tuinman PR, Ypma PF, van den Bergh WM, Demandt AMP, Kerver ED, Jansen AJG, Westerweel PE, Arbous SM, Determann RM, van Mook WNKA, Koeman M, Mäkelburg ABU, van Lienden KP, Binnekade JM, Biemond BJ, Vlaar APJ. Platelet Transfusion before CVC Placement in Patients with Thrombocytopenia. N Engl J Med. 2023 May 25;388(21):1956-1965. doi: 10.1056/NEJMoa2214322. PMID: 37224197.

[2] van de Weerdt EK, Biemond BJ, Zeerleder SS, van Lienden KP, Binnekade JM, Vlaar APJ; Study collaborative. Prophylactic platelet transfusion prior to central venous catheter placement in patients with thrombocytopenia: study protocol for a randomised controlled trial. Trials. 2018 Feb 20;19(1):127. doi: 10.1186/s13063-018-2480-3. PMID: 29463280; PMCID: PMC5819660.

[3] Vlaar AP, Oczkowski S, de Bruin S, Wijnberge M, Antonelli M, Aubron C, Aries P, Duranteau J, Juffermans NP, Meier J, Murphy GJ, Abbasciano R, Muller M, Shah A, Perner A, Rygaard S, Walsh TS, Guyatt G, Dionne JC, Cecconi M. Transfusion strategies in non-bleeding critically ill adults: a clinical practice guideline from the European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med. 2020 Apr;46(4):673-696. doi: 10.1007/s00134-019-05884-8. Epub 2020 Jan 7. PMID: 31912207; PMCID: PMC7223433.

[4] Estcourt LJ, Birchall J, Allard S, Bassey SJ, Hersey P, Kerr JP, Mumford AD, Stanworth SJ, Tinegate H; British Committee for Standards in Haematology. Guidelines for the use of platelet transfusions. Br J Haematol. 2017 Feb;176(3):365-394. doi: 10.1111/bjh.14423. Epub 2016 Dec 23. Erratum in: Br J Haematol. 2017 Apr;177(1):157. PMID: 28009056.

[5] Zarama V, Revelo-Noguera J, Quintero JA, Manzano R, Uribe-Buriticá FL, Carvajal DF, Ochoa LM, Valencia-Orozco A, Sánchez ÁI, Ospina-Tascón GA. Prophylactic platelet transfusion and risk of bleeding associated with ultrasound-guided central venous access in patients with severe thrombocytopenia. Acad Emerg Med. 2023 Jun;30(6):644-652. doi: 10.1111/acem.14651. Epub 2023 Jan 27. PMID: 36587310.

[6] van Baarle FLF, Tisheh A, Jhingoeriesingh SS, Vlaar APJ, Biemond BJ. Contribution of Coagulopathy on the Risk of Bleeding After Central Venous Catheter Placement in Critically Ill Thrombocytopenic Patients. Crit Care Explor. 2022 Jan 21;4(1):e0621. doi: 10.1097/CCE.0000000000000621. PMID: 35083436; PMCID: PMC8785929.