2015AHA心肺复苏指南更新要点（二）
2015-10-19 AHA相关专家组 急诊医学资讯
第四部分.成人高级心血管生命支持 1、关键问题和重大变更的总结 2015《指南更新》建议中有关高级心脏生命支持的关键问题和重大变更包括下列内容： 联合使用加压素和肾上腺素，相比使用标准剂量的肾上腺素在治疗心脏骤停时没有优势。而且，给予加压素相对仅使用肾上腺素也没有优势。因此，为了简化流程，已从成人心脏骤停流程中去除加压素——2015《更新》。 经过20分钟心肺复苏后，呼
第四部分.成人高级心血管生命支持
1、关键问题和重大变更的总结
2015《指南更新》建议中有关高级心脏生命支持的关键问题和重大变更包括下列内容：
联合使用加压素和肾上腺素，相比使用标准剂量的肾上腺素在治疗心脏骤停时没有优势。而且，给予加压素相对仅使用肾上腺素也没有优势。因此，为了简化流程，已从成人心脏骤停流程中去除加压素——2015《更新》。
经过20分钟心肺复苏后，呼气末二氧化碳 (ETCO2) 仍然较低的插管患者复苏的可能性很低。尽管不能单凭此项指标进行决策，但医护人员可以把 20 分钟心肺复苏后低 ETCO2 与其他因素综合考虑，帮助确定终止心肺复苏的时间。
类固醇和加压素与肾上腺素一起做综合干预，治疗院内心脏骤停可能有益。尽管不建议在以后的随访研究中常规使用此综合治疗，但医护人员在治疗院内心脏骤停时仍然可以使用。
ECPR快速实施时，可以延长可用性，因为可以争取时间治疗潜在的可逆病症，或为传统 CPR 未能复苏的患者安排心脏移植。
对于心律不可电击，转而接受肾上腺素治疗的心脏骤停患者，建议尽早使用肾上腺素。
有关 ROSC 后使用利多卡因的研究存在矛盾，不建议常规使用利多卡因。但是室颤 / 无脉性室性心动过速(pVT) 导致心脏骤停，在出现 ROSC 后，可以考虑立即开始或继续施用利多卡因。
一项观察性研究表明，心脏骤停后施用b受体阻滞剂可能会比不用b受体阻滞剂效果更好。尽管这项观察性研究还不足以成为将其建议为常规疗法的有力证据，但因室颤 /无脉性室性心动过速导致心脏骤停而入院后，可以考虑尽早开始或继续口服或静脉注射b受体阻滞剂。
2、用于复苏的血管加压药 ：加压素
2015(更新)：联合使用加压素和肾上腺素，替代标准剂量的肾上腺素治疗心脏骤停时没有优势。
2010(旧版)：一剂静脉／骨内推注的40单位加压素可代替第一或第二剂肾上腺素治疗心脏骤停。
理由：证据表明，心脏骤停时给予肾上腺素和加压素都可以改善 ROSC。对现有证据的审查显示，这两种药物的效果类似，联合使用肾上腺素和加压素，相比单独使用肾上腺素没有优势。为了简单起见，已从成人心脏骤停流程中去除加压素。
3、用于复苏的血管加压药 ：肾上腺素
2015(更新)：因不可电击心律引发心脏骤停后，应尽早给予肾上腺素。
理由：一项针对不可电击心律的心脏骤停的非常大型的观察性研究比较了 1至 3分钟内给予肾上腺素和 3个更晚时间段内（4至 6分钟，7至 9分钟，及 9分钟以上）给予肾上腺素。该研究发现，及早给予肾上腺素可以增加ROSC、存活出院率和神经功能完好存活率。
4、ETCO2预测复苏失败
2015(更新)：对于插管患者，如果经 20分钟心肺复苏后，二氧化碳波形图检测的 ETCO2仍不能达到 10毫米汞柱以上，可将此作为决定停止复苏的多模式方法中的一个因素，但不能单凭此点就做决定。
理由：经 20分钟心肺复苏后，二氧化碳波形图检测的ETCO2仍不能达到 10毫米汞柱，则恢复自主循环和存活的机率极低。但是，目前的研究还有局限，因为可能存在一些混淆因子，并且患者数量相对较少，因此不建议单纯依靠 ETCO2来决定终止复苏的时间。
5、体外心肺复苏
2015(更新)：对于选定的心脏骤停患者，若进行传统心肺复苏后没有反应，而 ECPR又能够快速实施，则可考虑 ECPR。
理由：尽管没有高质量研究比较过体外心肺复苏和传统心肺复苏，但有不少较低质量的研究表明，在选定的患者人群中，体外心肺复苏能提高伴有良好神经功能的存活率。由于 ECPR会占用大量资源且花费较高，故只能在很可能对患者有利时才应考虑使用——如患者有潜在可逆的病症，或是等待心脏移植时对患者给予支持的情况。
6、心脏骤停后的药物治疗 ：利多卡因
2015(更新)：目前的证据不足以支持心脏骤停后利多卡因的常规使用。但若是因室颤 /无脉性室性心动过速导致心脏骤停，恢复自主循环后，可以考虑立即开始或继续给予利多卡因。
理由：尽管之前的研究显示，心肌梗死后施用利多卡因会导致死亡率增加，但近期一项针对心脏骤停中给予了利多卡因的存活者的研究显示，室颤 /无脉性室性心动过速的复发有所减少，但没有显示长期有利或有害。
7、心脏骤停后的药物治疗：b受体阻滞剂
2015(更新)：目前的证据不足以支持心脏骤停后b受体阻滞剂的常规使用。但是因室颤 /无脉性室性心动过速导致心脏骤停而入院后，可以考虑尽早开始或继续口服或静脉注射b受体阻滞剂。
理由：在一项针对因室颤 /无脉性室性心动过速导致心脏骤停，然后恢复自主循环的患者的观察性研究中，发现施用b受体阻滞剂与生存率增加相关。但是，这项发现仅仅是一种相关关系，心脏骤停后b受体阻滞剂的常规使用可能会有危害，因为b受体阻滞剂可能引起或加重血流动力学不稳定的情况，加剧心力衰竭，引起缓慢型心律失常。因此，医护人员应该评估患者个体是否适用b受体阻滞剂。
第五部分.心脏骤停后救治
1、关键问题和重大变更的总结
2015《指南更新》中有关心脏骤停后救治建议的关键问
题和重大变更包括下列内容 ：
对于所有 ST段抬高的患者，以及无 ST段抬高，但血流动力学或心电不稳定，疑似心血管病变的患者，建议紧急冠状动脉血管造影。
有关目标温度管理的建议有所更新。新的证据表明，一定范围内的温度都可作为心脏骤停后一定时间段内的目标温度。
TTM（目标温度管理）结束后，可能会出现发热症状。尽管有关 TTM（目标温度管理）结束后发热危害的观察性证据存在矛盾，但仍然认为预防发热是有益的，因此应该预防。
在复苏后，建议立即确认并矫正低血压症状。
现在建议必须在TTM（目标温度管理）结束72小时后才能做预后评估；对于未采用TTM的患者，应当在恢复自主循环72小时后做预后评估。
所有初次心脏骤停后发展为脑死亡或循环死亡的患者都应视为可能的器官捐献者。
2、冠状动脉血管造影
2015(更新)：对于疑似心源性心脏骤停，且心电图ST段抬高的院外心脏骤停患者，应急诊实施冠状动脉血管造影（而不应等到入院后再实施，或不实施）。对于选定的（如心电或血流动力学不稳定的）成人患者，若在院外发生疑似心源性心脏骤停而昏迷，且无心电图 ST段抬高的情况，实施紧急冠状动脉血管造影是合理的。对于需要冠状动脉血管造影的心脏骤停后患者，无论其是否昏迷，都应当实施冠状动脉血管造影。
2010(旧版)：甚至在 STEMI未完全确定时，对推测由缺血性心脏病导致心脏停搏的患者在恢复自主循环后进行直接PCI也是合理的。无论患者昏迷与否都应开始针对急性冠脉综合征 (ACS)或 STEMI的适当治疗，包括PCI或溶栓治疗。
理由：多项观察性研究发现，紧急冠状动脉血运重建与存活率和良好的功能预后都存在正相关。对于没有发生心脏骤停的情况，《指南》中已经建议了对 STEMI的紧急治疗，及对非 ST段抬高，心电或血流动力学不稳定的 ACS的紧急治疗。由于矫正心电不稳定可以改善昏迷的结果，而昏迷的预后无法在心脏骤停后的最初几小时内进行可靠判断，所以心脏骤停后患者的紧急治疗也应遵循同样的指南。
3、目标温度管理
2015(更新)：所有在心脏骤停后恢复自主循环的昏迷（即对语言指令缺乏有意义的反应）的成年患者都应采用TTM，目标温度选定在32°C到36°C之间，并至少维持24小时。
2010(旧版)：对于院外室颤性心脏骤停后恢复自主循环的昏迷（即对语言指令缺乏有意义的反应）的成人患者，应将体温冷却到32°C到34°C，维持12到24小时。对于任何初始心律的院内心脏骤停，或初始心律为无脉性电活动或心搏停止的院外心脏骤停，之后恢复自主循环的昏迷成人患者，也可以考虑诱导性低温治疗。
理由：对 TTM的初步研究，对比了降温到32°C及34 °C和没有具体温度的 TTM，发现采取了诱导性低温治疗的患者神经功能预后有所改善。最近的一项高质量研究对比了36°C和33°C两种温度管理，发现两者的结果相近。总的来说，初步研究表明TTM有益，因此仍然建议选定一个单一的目标温度，实施 TTM。考虑到33 °C并不优于36 °C，故临床医师可以从一个较宽的范围内选择目标温度。可以根据临床医师的偏好或临床因素来决定选择何种温度。
4、24小时后继续温度管理
2015(更新)：在TTM后积极预防昏迷患者发热是合理的。
理由：在一些观察性研究中，发现TTM结束后恢复体温时发热会恶化神经损伤，不过研究存在矛盾。由于TTM后预防发热相对有益，而发热可能产生危害，故建议预防发热。
5、院外降温
2015(更新)：不建议把入院前在患者恢复自主循环后对其快速输注冷静脉注射液降温作为常规做法。
理由：2010年以前，没有广泛评估过入院前给患者降温的做法。当时认为，较早开始降温可能更有优势，而且入院前开始降温可能有助于促使或鼓励入院后继续降温。近期发表的高质量研究未说明入院前降温有优势，而且确认了入院前使用冷静脉注射液降温可能导致的并发症。
6、复苏后的血流动力学目标
2015(更新)：在心脏骤停后救治中，应该避免和立即矫正低血压（收缩压低于 90毫米汞柱，平均动脉压低于65毫米汞柱）。
理由：对心脏骤停后患者的研究发现，收缩压低于90毫米汞柱，或平均动脉压低于 65毫米汞柱会造成死亡率升高和功能恢复减少，而收缩动脉压大于 100毫米汞柱时恢复效果更好。虽然较高的血压似乎更好，但收缩或平均动脉压的具体目标未能确定，因为试验通常研究的是包括血流动力学控制在内的多项干预协同的综合干预。此外，由于患者的基线血压各不相同，不同患者维持最佳器官灌注的要求可能不同。
7、心脏骤停后预后评估
2015(更新)：对于没有接受TTM的患者，利用临床检查预后不良神经结果的最早时间，是在心脏骤停发生 72小时后，但若怀疑有镇静的残留效果或瘫痪干扰临床检查时，还可进一步延长时间。
2015(更新)：对于接受了TTM治疗的患者，当镇静和瘫痪可能干扰临床检查时，应等回到正常体温 72小时后再预测结果。
2010(旧版)：虽然确定了某些具体的测试的有效时间，但没有对预后评估时间做出具体的整体建议。
理由：临床数据、电生理学结果、影像结果及血液标志物都可用于预测昏迷患者的神经功能预后，但每项数据、检查和标志物都会受到镇静和神经肌肉阻断的不同影响。此外，大脑昏迷时对药物可能更加敏感，而且心脏骤停后需要更长的时间代谢药物。
没有一项单一的机体数据或检查可以百分之百准确地预测心脏骤停后的神经功能恢复。在体温过低和用药效果消退后，综合使用多项检查结果，最有可能提供准确的结果预测（见下）。
有助于临床判断与此相关不良神经系统预后
心脏骤停后 72小时或以上无瞳孔对光反射
心脏骤停后最初 72小时内出现肌阵挛状态（不同于单独的肌肉抽动）
心脏骤停或恢复体温 24至 72小时后，无 N20体感觉诱发电位皮质波
心脏骤停 2小时后，脑部 CT显示灰质 -白质比显著减少
心脏骤停后 2至 6天脑部 MRI出现广泛的弥散加权受限
心脏骤停后 72小时 EEG对外部刺激持续无反应
恢复体温后 EEG持续暴发抑制或难治性癫痫持续状态
无机体活动、伸展姿势或肌阵挛不能单独用来预后。
休克、温度、代谢紊乱、之前用过镇静剂或神经肌肉阻滞剂及其他的临床因素也需要认真考虑，因为这些因素可能会影响某些测试的结果或相应的解读。
8、器官捐献
2015(更新)：所有心脏骤停患者接受复苏治疗，但继而死亡或脑死亡的患者都应被评估为可能的器官捐献者。未能恢复自主循环而终止复苏的患者，当存在快速器官恢复项目时，可以考虑为可能的肝肾捐献者。
2010(旧版)：对于心脏骤停复苏后而又出现脑死亡的成人患者，应考虑为器官捐献者。
理由：与因其他原因出现脑死亡的捐献者相比，心脏骤停后出现脑死亡的捐献者所捐献的器官在即时和长期功能上没有发现区别。从这类捐献者移植器官的成功率，与其他病症的类似捐献者相近。
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