CGP论著 | 血清25羟维生素D3水平与糖尿病足创面愈合相关性的巢式病例对照研究

摘要

背景

糖尿病足（DF）是糖尿病患者严重的慢性并发症之一。我国糖尿病患者DF发病率高达15%，预后不佳，年截肢率高达22%，年死亡率高达11%，医疗费用高，极大地降低了患者的生活质量和预期寿命。维生素D在DF创面愈合中可能发挥积极作用，但目前尚缺乏足够的临床研究来证实这一效应。

目的  

探索血清25羟维生素（OH）D3[25（OH）D3]与DF创面愈合的相关性。

方法  

采用巢式病例对照研究方法，选择2020—2021年在遵义医科大学附属医院住院治疗的Wagner分级2~4级的DF患者为研究对象。患者出院后随访3个月，将DF创面仍未愈合者55例作为病例组。根据病例组患者的年龄、性别和Wagner分级进行1∶2匹配，获得DF创面在出院后3个月内愈合者110例作为对照组。患者在入院后，补充维生素D治疗前，抽取静脉血2 mL，用于检测血清25（OH）D3水平。收集患者详细基线资料、生化及影像学指标：基本资料包括一般人口学特征（年龄、性别、居住地、受教育程度）、BMI、糖尿病病程及家族史、住院时间、生活习惯（饮酒、吸烟情况）、高血压病史及Wagner分级；生化指标包括25（OH）D3、糖化血红蛋白（HbA1c）、红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP）；行核磁共振检查确定患者是否合并骨髓炎。采用Logistic回归分析探讨不同25（OH）D3水平与DF创面愈合的关系。

结果  

病例组患者的糖尿病病程较对照组长，有糖尿病家族史比例低于对照组，血清25（OH）D3水平低于对照组；病例组和对照组患者吸烟情况比较，差异有统计学意义。两组患者的年龄、性别、居住地、BMI、住院时间、受教育程度、饮酒情况、有高血压病史比例、Wagner分级、骨髓炎发生率、HbA1c、ESR、CRP比较，差异均无统计学意义。在校正了年龄、性别、居住地、受教育程度、BMI、饮酒情况、吸烟情况、高血压病史、糖尿病家族史、糖尿病病程、住院时间、Wagner分级、骨髓炎、HbA1c、ESR及CRP后，血清25（OH）D3水平为20~<30 ng/mL、10~<20 ng/mL及<10 ng/mL的患者，其DF创面未愈合的风险分别是血清25（OH）D3水平≥30 ng/mL患者的1.30倍、2.01倍及2.29倍。

表1 血清25（OH）D3对糖尿病足创面未愈合的影响

结论 

血清25（OH）D3水平<30 ng/mL是DF创面未愈合的独立危险因素。

血清维生素D不足或缺乏的DF患者，适量补充维生素D可能促进DF创面愈合，缩短创面愈合所需时间

DF患者免疫力低下，创面感染率高且愈合缓慢。DF治疗的目标是实现创面尽快愈合并防止创面感染和患者截肢甚至死亡，改善患者生活质量，降低DF患者的截肢率和死亡率。维生素D在糖尿病的病程发展中起重要的调节作用，低水平的血清维生素D与胰岛素抵抗和β细胞功能受损相关，低水平血清维生素D的人群更容易罹患糖尿病。研究发现，低水平血清维生素D与DF的发生风险增加相关，且DF患者血清维生素D水平显著低于非DF患者。研究表明，DF创面愈合患者的血清25（OH）D3水平是创面未愈合患者的3倍，高水平的血清25（OH）D3是DF患者创面愈合的保护性因素。PRIYANTO等的回顾性调查分析发现，血清25（OH）D3<10 ng/mL的DF患者，其创面未愈合的风险明显高于血清25（OH）D3水平≥10 ng/mL的患者。研究者建议，血清25（OH）D3水平<10 ng/mL作为DF患者发生不利免疫学改变的临界值。本研究提示，调整年龄、性别、居住地、受教育程度、BMI、饮酒情况、吸烟情况、高血压病史、糖尿病家族史、糖尿病病程、住院时间、Wagner分级、骨髓炎、糖尿病神经病变等危险因素后，低水平血清25（OH）D3仍是DF创面未愈合的独立危险因素。DF患者血清25（OH）D3为20~<30 ng/mL、10~<20 ng/mL及<10 ng/mL的DF创面未愈合的风险分别是血清25（OH）D3水平≥30 ng/mL DF患者的1.30倍、2.01倍及2.29倍。WANG等的研究发现，维生素D是DF的独立保护因子，补充维生素D可能有利于预防DF和改善预后。与血清维生素D水平正常的受试者相比，维生素D<15 ng/mL的受试者在4年随访期间发生高血压事件的风险增加3~6倍，提示维生素D对于血管功能具有重要调节作用。此外，维生素D已被建议作为免疫激动剂，补充维生素D可以对抗炎性因子诱导的细胞凋亡，抑制DF患者的炎症反应、减少氧化应激从而发挥抗炎作用。因此，针对血清维生素D不足或缺乏的DF患者，适量补充维生素D可能促进DF创面愈合，缩短创面愈合所需时间。

年龄是DF并发症易感性的重要决定因素;吸烟不利于DF创面愈合;男性的DF发（患）病率以及相关并发症的发生风险更高

DF的发生常影响糖尿病患者的一生，年龄是并发症易感性的重要决定因素。多项研究数据表明，DF及相关并发症（DF合并感染和截肢）的发生率随着糖尿病患者病程和年龄的增加而升高。本研究中，DF患者的平均年龄为65.6岁，糖尿病病程为11.6年，与既往研究结果一致。吸烟是糖尿病重要的可控风险因素之一，研究结果显示，与不吸烟的糖尿病患者相比，吸烟的糖尿病患者随着吸烟量、吸烟年限的增加，血糖控制达标率逐渐降低。本研究中病例组和对照组患者吸烟情况有明显差异，提示吸烟不利于DF创面愈合。已有研究发现，男性的DF发（患）病率以及相关并发症（坏疽、截肢）的发生风险更高。本研究结果显示，DF患者中男性所占比例较大（63.0%），与既往研究结果一致。

血清25（OH）D3水平越低，DF创面未愈合的风险越高

PRIYANTO等的研究提示，血清25（OH）D3水平越低，DF创面未愈合的风险越高。在中国人群中，31.6%的DF患者存在维生素D缺乏，42.2%的DF患者存在维生素D不足。多变量调整后，维生素D仍然与DF患者的全因死亡率和截肢率增加独立相关。HALSCHOU-JENSEN等发现，在DF患者中，与低剂量维生素D（20 μg/d）补充相比，高剂量维生素D（170 μg/d）补充可有效促进慢性DF创面愈合。其机制可能与维生素D抑制T细胞辅助1型细胞因子干扰素γ和白介素2的分泌，同时刺激Th2细胞因子的产生，促进创面愈合相关。也可能与创面中维生素D受体表达增加有关。具体机制还有待进一步研究。

研究小结

综上所述，本研究分析了血清25（OH）D3水平与DF创面愈合之间的关系，在调整了潜在的混杂因素（包括年龄、性别、居住地、受教育程度及BMI等）后，低水平血清25（OH）D3是DF患者创面未愈合的独立危险因素。因此，检测DF患者血清维生素D水平，并及时给予补充，可能有助于DF患者创面的早期愈合。但本研究样本量较小，仍需设计严谨的大型前瞻性队列研究来加以验证。

本文来源

武云凤,骆燕洪,蒋平南,等. 血清25羟维生素D3水平与糖尿病足创面愈合相关性的巢式病例对照研究[J]. 中国全科医学, 2024, 27(15): 1811-1816.