Stroke：基线梗死体积超过130ml时，血管内治疗加重脑水肿的发生

尽管血管内血栓切除术（EVT）在大血管闭塞性前循环卒中中具有公认的优势，但在随访时半数以上接受EVT治疗的患者仍存在功能依赖。人们越来越关注不良结局的原因以及降低EVT疗效的因素。

脑水肿是缺血性卒中后继发性损伤的公认原因，与高患病率和死亡率相关。大面积半球梗死（large hemispheric infarction，LHI）是指大脑中动脉大部分区域广泛受累的缺血性卒中，尤其容易出现临床意义的脑肿胀者。超过50%的患者发生恶性脑水肿，如果不治疗，死亡率高达80%。

再灌注与脑水肿之间的关系尚不清楚。在动物模型中，再灌注持续加剧脑水肿。然而，临床研究却发现再灌注减轻了脑水肿。这些相互矛盾的结果可能表明脑组织对再灌注的反应是不同的，对于已经梗死者再灌注可能是有害的，但是再灌注缓解半暗带卒中的梗死体积增长，对于这种情况可能具有保护作用。

因此，对 LHI（译者注：这一类患者的缺血半暗带更小）患者进行EVT治疗时应该特别警惕发生脑水肿风险，应该充分理解再灌注治疗对脑水肿的影响。

2021年11月来自澳大利亚的Bruce C.V. Campbell等在 Stroke 上公布了他们的患者水平荟萃分析结果，探讨了EVT和再灌注对脑水肿的影响以及脑水肿对LHI患者功能结局的影响。

纳入了2010年1月1日至2017年5月31日发表的7项随机对照试验试验（这些试验比较了血栓切除术和药物治疗对前循环缺血性卒中的疗效）（HERMES），研究者对这些试验进行了系统回顾和个体患者水平的荟萃分析。研究者对 LHI 患者进行了分析，在该研究中 LHI 定义为治疗前的神经影像（比如 DWI 或 CT 灌注）显示缺血核心80-300ml，或者 CT-ASPECTS 评分<=5分。分析了血栓切除术和再灌注与随访影像上最大中线移位（maximal midline shift，MLS）的关系。

1764例患者中，177例为大面积脑梗死（LHI）。血栓切除术和再灌注与功能改善相关（血栓切除术共同OR=2.30 [95% CI，1.32-4.00]；再灌注共同OR=4.73 [95% CI，1.66-13.52]），但与MLS无关（血栓切除术 β=−0.27 [95% CI，−1.52至0.98]；再灌注 β=−0.78 [95% CI，−3.07至1.50]）（调整年龄、NIHSS评分、血糖和时间-到-随访）。

在一项探索性分析中，对于核心体积>130ml或CT-ASPECTS评分≤3的患者（n=76），血栓切除术与更大的MLS相关（β=2.76[95%CI，0.33-5.20]），但与功能改善无关（优势比，1.71[95%CI，0.24-12.08]）（调整年龄和NIHSS评分）。

最终作者认为，对于大面积半球脑梗死的患者，血栓切除和再灌注与MLS无关，但在核心体积非常大（>130 mL）的亚组中，血栓切除与占位性缺血性水肿导致的MLS增加相关。减轻大面积脑梗死患者脑水肿介导的继发性损伤可能进一步改善再灌注治疗后的预后。

文献出处：

Stroke. 2021 Nov;52(11):3450-3458. doi: 10.1161/STROKEAHA.120.033246. Epub 2021 Aug 13.

Cerebral Edema in Patients With Large Hemispheric Infarct Undergoing Reperfusion Treatment: A HERMES Meta-Analysis.