《肝胆管结石病综合诊疗湖南专家共识（2024版）》解读

肝胆管结石病病程长、病理变化复杂，临床诊治困难，术后残石率、复发率及再手术率高，严重危害患者的身体健康。湖南省医学会肝胆外科专业委员会组织肝胆外科专家共同制定《肝胆管结石病综合诊疗湖南专家共识（2024版）》，旨在规范与指导肝胆管结石病的诊断与治疗。共识中推荐，术后根据结石残留和并发症情况，服用利胆溶石类药物（如胆宁片）预防结石复发，改善预后。

01 急性期肝胆管结石病治疗

◆ 急性胆道感染（不包括急性胆囊炎）

轻度患者，予抗感染及对症治疗，多数症状可缓解，若病情不缓解或加重，则尽早施行有效的胆道引流手术；中、重度患者，在抗感染、全身支持及抗休克治疗同时，尽早行有效的胆道引流，降低患者病死率。

◆ 胆源性肝脓肿

胆源性肝脓肿以革兰氏阴性菌感染为主，常合并厌氧菌感染。早期足量经验性使用广谱抗生素及支持治疗，待炎症局限、脓肿形成后尽早超声或CT引导经皮肝穿刺置管引流或穿刺抽吸治疗，脓液培养指导后续治疗。若合并急性胆道感染，则同时行胆道引流。少数因脓肿破溃导致腹腔脓肿、穿刺置管引流不畅病情未改善等情况需要手术切开引流，待一般状况好转、脓肿消退再行彻底性结石手术。

◆ 胆道出血

对出血量小、感染轻，生命体征尚平稳者，予以抗感染、止血、补充血容量等保守治疗，并密切观察病情变化；对出血量大，保守治疗效果不佳者，尽早进行经动脉介入栓塞术或外科手术。

◆ 胆源性胰腺炎

根据胰腺炎严重程度分级，首先采取早期液体疗法、器官保护、营养支持、镇痛、通便、抑制胰酶分泌等措施治疗胰腺炎，待胰腺炎痊愈后，择期行肝胆管结石病彻底手术治疗。

◆ 急性期处理后手术时机的选择

胆道感染、肝脓肿患者待感染消退后至少4周，再进行确定性手术较为稳妥，能够显著降低术后并发症及残石率。除了需要关注感染是否消退，还要关注患者的身体及心理状态，营养状况，心肝肺肾各脏器功能等，综合以上因素合理选择手术时机。

02 慢性期肝胆管结石病的外科治疗

◆ 外科治疗原则

一方面清除病理因素（包括结石、病灶、狭窄），通畅引流；另一方面防止结石复发，减少正常胆管和肝脏的损失，避免引起新问题。“解除胆管狭窄”是治疗的关键。

◆ 手术方法

肝胆管结石病的手术方法主要包括：胆管切开、病肝切除、胆肠盆式内引流、肝移植术等。肝胆管结石病手术方案往往是上述手术方法的个体化组合。

(1) 胆管切开

胆管切开技术是解除胆管狭窄、取尽结石、通畅引流的关键步骤。要掌握入肝的九条途径、“四字法”、1~3级胆管切开、胆管内吻合、肝门胆管整形等技术，利于解除狭窄、取尽结石和通畅引流。

(2) 病管切除

切除原则：尽量予以解剖性肝切除，断肝平面以肝静脉、狭窄胆管口为界线，以充满结石或扩张的胆管为引导，连同病变胆管一起完整切除纤维化萎缩的肝脏，同时保护好出入残肝的血流和胆汁流出道，最大限度地保留更多功能肝实质。

(3) 胆肠盆式内引流术

适应证：肝门部或肝外胆管狭窄，无法经胆管切开整形解除狭窄者；合并胆管病变，需要切除肝外胆管者；肝脏萎缩-肥大征，肥大肝叶胆管口狭窄且充满结石者；胆总管囊状扩张症；Oddi括约肌失功能；两次及以上胆总管探查取石，仍复发结石者。

(4) 肝移植术

肝移植是肝胆管结石合并胆汁性肝硬化，肝功能失代偿，门静脉高压（Ⅲ型）患者的唯一治愈方法。

(5) 支气管胆汁漏

支气管胆汁漏患者常合并肺部感染、膈下脓肿、营养不良，且外科治疗常需要肝部分切除，故不宜急诊手术。待一般情况改善，再考虑手术，手术的关键是解除梗阻、通畅引流，无需进行肺叶切除和膈肌修补。术后短时间内仍有咳胆汁表现、不能说明手术失败，只要胆道梗阻解除、胆汁引流通畅、患者会逐渐康复。

03 基于肝胆管结石病分型的

手术方案选择

将肝胆管结石病分为Ⅰ、Ⅱ（Ⅱa、Ⅱb、Ⅱc）、Ⅲ、E型。根据分型制定个体化手术方案，同时结合术中超声、胆道镜、碎石器械等工具，达到治疗目的。

04 腹腔镜治疗

腹腔镜治疗肝胆管结石病应坚持外科治疗16字原则（即取尽结石、解除狭窄、去除病灶、通畅引流），腹腔镜手术方法除入路不同于开腹手术，其余皆与开腹相同。选择合适的患者采用腹腔镜手术的方法，利用腹腔镜放大视野，能够提高手术精度，减少患者并发症，促进患者快速康复。

05 胆道镜、超声、碎石机等

设备的应用

充分利用胆道镜（含超细电子胆道镜）、术中超声，配合液电、激光、气压弹道碎石等辅助工具可以有效降低术后结石残留率，提高疗效。

术后保持胆道通畅引流和胆汁成分正常是预防结石再发的关键。熊去氧胆酸、胆宁片等药物对预防结石复发有一定的作用。

中药胆宁片在消炎利胆治疗方面，起到了重要的作用：①松弛胆道括约肌，预防胆绞痛及胆漏；②加快术后胆囊创伤性炎症的消退，促进术后胆囊功能的恢复。

06 经皮经肝胆道镜取石术(PTCSL)  

PTCSL是通过穿刺肝内胆管，人为建立皮肤与肝内胆管的通道，通过人工通道进行碎石取石的技术。

目前常用的有“一期法”“两期法”。“两期法”：先行经皮肝穿刺胆道引流术(PTCD），2周后待经皮经肝窦道形成，再经PTCD管置入导丝，切开皮肤约5mm，筋膜扩张器沿导丝扩张通道至16~18F，再将配有保护性胆道鞘管的扩张器送入胆道行硬质胆道镜取石手术。

“一期法”：上述操作在全麻插管下一次完成，不同的是只扩张至14~16F，将配有保护性胆道鞘管的扩张器沿导丝送入胆道，留置胆道保护性鞘管，硬质胆道镜经鞘管进入胆道取石。

07 随访

一般术后1~3个月进行首次门诊随访。若患者有T管，则行T管造影，如发现胆管结石残留，可经T管窦道胆道镜取石，酌情拔除T管；若无T管，则复查腹部彩超，血常规，肝功能等，必要时复查CT及MRI。

此后每半年1次门诊随访，随访检查项目同上。根据结石残留、复发和结石所引起并发症情况，采取口服利胆溶石类药物（如胆宁片）、再次住院手术及其他有创操作治疗等。

胆宁片能改变胆汁中胆固醇的成石趋势，具有预防胆固醇性结石的作用。动物实验证实，胆宁片能明显降低肝脏、胆汁中β-葡萄糖醛酸酶的活力，降低胆汁中游离胆红素和钙离子含量，从而逆转成石趋势，具有预防胆囊胆色素结石形成的作用。故该药具有预防胆固醇及胆色素结石形成的双重功效。

参考文献

[1] 湖南省医学会肝胆外科专业委员会，等. 肝胆管结石病综合诊疗湖南专家共识（2024版）[J]. 中国普通外科杂志, 2024, 33(2):153-167.