特应性皮炎的诊疗进展

特应性皮炎(Atopic dermatitis，AD)又称为“异位性皮炎”或“特应性湿疹”，是一种常见的慢性、 炎症性、系统性皮肤病，临床以皮肤干燥、顽固性瘙痒和慢性湿疹样皮损为特点，常合并过敏性鼻炎、哮喘等其他特应性疾病。

近年来，AD的患病率在全球范围内呈上升趋势，我国AD的患病率从1998年的0.69%，2002年的3.07%增加到2014年的12.94%，且城市高于农村。AD为多因素、多途径致病，皮疹呈多形性、反复性，瘙痒剧烈且治愈率低，严重影响患者的生活质量。

一 病因及发病机制

1、遗传因素：

遗传因素是AD致病的最强风险因素，众多研究显示，父母患AD的子女发病率较高。与其相关致病基因主要有皮肤屏障、固有免疫反应及特异性免疫反应相关基因3类，功能丧失的丝聚蛋白基因突变早期被认为是主要诱发风险因素，其他的基因突变如融合S-100家族中的蛋白(角蛋白，间丝聚合蛋白-2，角化包膜前体SPRR3)，跨膜蛋白79(TMEM79)及丝氨酸蛋白酶抑制剂(SPINK5)等也在AD发病中起重要作用。基因的变异会使组成表皮结构蛋白的缺失，引起表皮屏障缺陷。

2、免疫学机制：

AD涉及的主要免疫反应为Th1/Th2平衡失调引起细胞因子的分泌异常。在AD急性期，以Th2型占优势，活化的Th2细胞通过释放白介素IL-4、IL-5、IL-6、IL-9、IL-10和IL-13等细胞因子诱导B细胞产生免疫球蛋白E(IgE)，使IgE水平增高；产生的IL-5细胞因子延长嗜酸粒细胞生存时间，引起系统嗜酸性粒细胞的升高，加重皮肤局部炎症反应。IL-4和IL-13可下调角质形成细胞(KCs)中丝状蛋白的表达，加剧表皮屏障功能障碍；也可放大致痒性细胞因子IL-31介导的感觉神经信号，在炎症过程中起着关键作用。

研究表明，KCs介导的先天免疫应答可抑制微生物病原体，同时驱动炎症反应而继发产生大量炎症因子，如IL-1α、IL-25、IL-33、肿瘤坏死因子TNF-α和胸腺基质淋巴细胞生成素(TSLP)。在AD慢性期，以Th1型占优势，Th1细胞产生干扰素γ(IFN-γ)、TNF-β、IL-2、IL-12、IL-18等细胞因子参与细胞介导的炎症反应。Nakahara等用免疫组织化学方法证实了内皮素-1(ET-1)直接诱导骨髓来源的树突状细胞(BMDCs)的表型成熟，使T细胞产生Th1和Th17细胞因子，增强了炎症性皮肤病的持续过程。AD慢性期迁延不愈还可能与IL-12和IFN-γ表达增加、IFN-γ诱导KCs的凋亡有关。

3、环境因素：

环境因素包括空气污染、被动吸烟、环境变应原如屋尘螨、花粉等，都会增加AD的患病率，环境风险因素除了会恶化皮肤屏障功能外，还具有瘙痒原和炎症作用，会引发或加重易感人群的皮炎。环境中的抗原通过受损的皮肤屏障刺激抗原呈递细胞，使局部淋巴结中的Th2细胞与T细胞/B细胞相互作用，导致IgE过度的转换；同时记忆T细胞重新分布到血液循环中，通过T细胞皮肤浸润使AD恶化，并扩散到皮肤以外导致其他特应性疾病发生。 

4、感染：

AD皮肤容易受到细菌、真菌和病毒感染，微生物可能会在皮肤上定殖并加重AD症状。皮肤菌群失调主要表现金黄色葡萄球菌数量增加，微生物多样性下降，而金黄色葡萄球菌的毒力因子已被证明会加剧和延续特应性皮炎的病程。肠道微生物菌群的紊乱可导致Th1/Th2的分化失衡，直接影响AD的发生发展。

5、精神神经因素：　

精神紧张、焦虑、抑郁等方面是AD患者疾病恶化的重要原因，神经精神障碍通过神经内分泌网络作用于免疫细胞，影响炎症细胞的功能，还破坏皮肤屏障。

6、皮肤屏障机制：　

AD患者常有皮肤屏障功能的缺陷，其发病机制主要表现在表皮蛋白质分泌异常、表皮脂质表达谱异常、水通道蛋白(AQPs)表达异常、表皮细胞紧密连接(TJ)功能受损和抗菌肽(AMPs)的表达失调等方面。TJ被认为是表皮细胞屏障系统的主要控制因子。研究发现TJ蛋白在表皮的颗粒细胞层中形成屏障，参与角质形成细胞的增殖、分化、细胞-细胞粘附和凋亡。

二 诊疗进展

1、诊断标准 ：

目前AD的诊断在国内外没有统一的标准，且具有一定的差异；其中，Williams标准在国际上应用广泛，张建中标准较适用于国内AD的诊断。

2、西医治疗 ：

基础治疗包括注重润肤、适宜洗浴、避免诱发加重因素、合理饮食等方面。治疗的药物包括局部用药和系统用药等，可根据病情的严重程度选择适当的治疗方式。物理治疗主要应用光疗的方式，具有疗程短、见效快、无不良反应等优点。

基础治疗：润肤剂是所有指南公认的一线基础治疗，刘亚楠将明确诊断为特应性皮炎的80例患者根据随机数字表法将其分为对照组(40例)和观察组(40例)，对照组给予一般的干预和护理， 观察组给予个体化的护理方式，对患者的临床疗效和生活质量进行比较分析。结果显示观察组患者的整体有效率显著高于对照组；生活质量评价方面对照组患者的日常活动、家庭社会功能、心理情绪、饮食起居4个方面平均分数均显著低于观察组。其说明个体化的护理方式能够显著提高临床疗效和改善AD患者的生活质量，有利于患者的病情康复，总有效率可达95%。 

药物治疗：①局部用药：众多指南指出，糖皮质激素作为AD的一线治疗药物，钙调神经磷酸酶抑制剂是重要的抗炎药；中国指南认为氧化锌油(糊)剂、黑豆馏油软膏等外用制剂也具有一定的止痒效果。②系统用药：包括抗组胺药物、免疫抑制剂、糖皮质激素、生物制剂、Janus激酶抑制剂及其他等；环孢素是临床应用较广泛的免疫抑制剂，其对稳定机体的氧化和抗氧化系统有显著作用。国内外相关指南均推荐使用抗组胺药，可作为AD的辅助治疗，特别适用于瘙痒、红斑及充血明显或合并过敏性鼻炎、过敏性结膜炎、荨麻疹的患者。③生物制剂及小分子药物：AD治疗的新替代药物包括IL-12和IL-23抑制剂、IL-31R抑制剂、磷酸二酯酶4抑制剂和JAK/STAT抑制剂等，如克立硼罗软膏、度普利尤单抗、奥马珠单抗、阿布昔替尼、乌帕替尼等。达必妥(度普利尤单抗)作为一种创新生物制剂，作用于关键致病因子IL-4和IL-13的信号传导，精准抑制炎症反应。是同类产品首个可用于6个月以上全年龄段特应性皮炎患者的生物制剂。

物理治疗：光疗一般作为AD的二线治疗，主要用于治疗局部反复发作的皮损，UVA-1在控制急性期AD方面具有较明显的优势，窄谱中波紫外线(NB-UVB)主要适用于慢性病程或中重度AD患儿，也可用于治疗妊娠期AD患者。

3、中医中药：

急性期以祛邪为要，治以清心泻热、祛风除湿，兼顾健脾；慢性期以固本为主，治以健脾固肾、养血润燥。

三 小结

AD的患病率在全球范围内呈上升趋势。传统的治疗已不能完全满足患者的需求，新型药物的临床使用，大大提高了AD的治疗有效率降低了复发率，特别是给中重度的AD患者带来了福音，但昂贵的治疗费及远期的安全性仍是该药的不能普及的原因；中医中药、中医特色治疗、中西医结合治疗也为临床提供了更多的选择。

参考文献：

1. 杨小锋，陆毓，保倩等.特应性皮炎的相关研究进展[J].皮肤病与性病,2023,45(1):37-40.

2.中华医学会皮肤性病学分会免疫学组特应性皮炎协作研究中心.中国特应性皮炎诊疗指南(2020版)[J].中华皮肤科杂志，2020(2):81-82.

3.卞亚伟,李钦峰.特应性皮炎皮肤屏障破坏相关基因突变研究进展[J].皮肤病与性病,2022,44(2):126-128.

4.赵辨.中国临床皮肤病学[M].2版 . 南京：江苏凤凰科学技术出版社，2017：768

5.更多参考文献略。