每日一例：已婚女性盆腔肿物，如何诊断？

患者女，33岁，已婚。因运动时突感下腹部疼痛，超声及CT检查发现盆腔肿物2 d收入院。患者平素月经规则，既往史无特殊。6个月前常规阴道超声检查未见异常。妇科检查：外阴已婚式，宫颈光滑，宫体前位、居中，正常大小，活动尚可，压痛（-），右侧附件区可触及大小7.0 cm×6.0 cm 质硬肿物，表面光滑，无压痛，活动度欠佳，左侧附件区未触及异常。实验室检查：甲胎蛋白、癌胚抗原、CA125、CA199、血常规、尿便常规、肝肾功能检查无异常。入院前先后行二维、三维超声、经阴道彩色多普勒超声和CT检查。

1. 常规腹部超声检查示：子宫体大小5.4 cm×5.3 cm×4.7 cm，宫颈大小3.8 cm×2.6 cm。子宫体右侧中下段局部边缘及轮廓欠清晰，子宫底及子宫体左侧壁轮廓清晰，肌层回声均匀，子宫内膜线形回声无异常，前后径0.7 cm，子宫腔内可见避孕器回声，彩色多普勒血流成像示子宫肌层内无异常血流信号。左侧卵巢显像清楚，大小3.6 cm×1.5 cm，形态、内部回声未见明显异常；右侧卵巢未显示，可见一较大实性回声肿物，大小8.1 cm×6.5 cm，周缘见薄层粗糙的包膜线高回声，其外缘边界清楚，内缘与子宫右侧壁浆膜层分界不清，形态不规则，浅面呈分叶状，内回声不均匀，以大片状低回声为主，兼少许粗糙并呈波纹状排列的短条状高回声，后方回声增强（图1~3），探头加压未见活动或变形，彩色多普勒血流成像及频谱多普勒示：肿物前内侧1/3 处（邻近子宫区）血流信号丰富、紊乱，呈条状及分支状，粗细不等（图4），多数为动脉型流速曲线，参数测值：最大峰值流速（systolic peak velosity，SPV）：39.4~58.9 cm/s，阻力指数（resistance index，RI）：0.54~0.70（图5，6）。肝门、腹膜后大血管旁、肠系膜上、盆部髂血管周围区、双侧腹股沟未见增大淋巴结。

图1~3 二维超声声像图示右侧卵巢较大实性回声团块，周缘见薄层粗糙的包膜线回声，内侧与子宫分界不清，形态不规则，表面分叶状，内以大片状低回声为主，兼少许杂乱、粗糙的短条状高回声，后方回声增强；图4~6 二维超声示团块前内侧血流信号丰富、紊乱，多为动脉型流速曲线，最大峰值流速：39.4~58.9 cm/s，RI：0.54~0.70；

2. 实时三维超声断层成像及经阴道超声检查示：右侧卵巢肿物形态不规则，局部分叶明显，边缘粗糙，内回声不均，夹杂波纹状排列及粗细及长短不一的索条状高回声（图7，8）。三维彩色多普勒血流成像示肿物周边血流信号丰富，其前上部区血流信号呈树支状，由粗至细逐渐伸及内部，周边呈包绕状（图9，10）。经阴道彩色多普勒超声示子宫大小、形态及肿物位置、大小、形态、内部回声、血流状态等与经腹部超声声像图表现一致（图11，12）。超声提示：右侧盆腔实性占位病变，内部血流信号丰富，结合临床考虑为右侧卵巢恶性肿瘤（新生物）可能性大，鉴于肿物与子宫右侧壁浆膜层分界不清，建议临床进一步检查，以除外阔韧带或子宫浆膜层肿瘤的可能性。

图7，8 实时三维超声断层成像示团块形态不规则，局部分叶明显，边缘粗糙，内回声不均，有粗细及长短不一的索条状高回声分布；图9，10 三维彩色多普勒血流成像示团块周边血流信号丰富，前上部区为树杈状，由粗到细逐渐伸及内部；图11，12 经阴道超声检查示子宫大小、形态及团块位置、大小、形态、内部回声与经腹超声检查一致；

3. 320排螺旋CT示（图13~18）：（1）两侧肺部、纵隔及肺门、肝脏、胆囊、胰腺、脾脏、双肾未见明显异常。腹膜后大血管旁、双侧髂血管周围均未见增大淋巴结影。（2）平扫于右侧附件区见一较大不规则软组织密度肿物影，连续累及12个层面，最大层面径线为6.0 cm×7.5 cm，外侧区边界清楚，内侧区与子宫右侧壁及膀胱浆膜层分界不清，形态不规则，局部呈分叶状，内部密度欠均匀，但未见明显囊性或钙化样表现；子宫未见明显增大，因受肿物压迫位置轻微偏向左侧，相当于子宫腔部位见避孕器高密度。增强后见肿物轻度均匀性强化，冠状面成像清晰显示整个肿物轮廓像，外形不规则，内侧区与子宫右侧壁及膀胱壁分界不清，内部密度与子宫肌层接近，矢状面成像可见肿物外形不规则，表面分叶明显，前缘与膀胱壁紧贴。CT提示：右侧附件区占位性病变，考虑恶性可能性大，建议进一步检查。结合临床、超声及CT检查结果，入院诊断为右侧卵巢恶性肿瘤。

图13~18　右侧卵巢无性细胞瘤320 排螺旋CT 成像。图13 CT 平扫示右侧附件区一较大不规则软组织密度肿块影，形态不规则，局部分叶状，内部密度欠均匀，其左侧缘（内侧区）与子宫右侧壁及膀胱浆膜层分界不清；图14 增强CT 示肿块轻度均匀性强化；图15，16 增强CT 冠状面成像示肿块外形不规则，内侧区与子宫右侧壁及膀胱壁分界不清，内部密度与子宫肌层接近；图17，18 增强CT 矢状面成像示肿块外形不规则，表面分叶明显，前缘与膀胱壁紧贴；

4. 手术病理检查结果：入院后对患者行全子宫、双侧附件、盆腔淋巴结、网膜切除术及卵巢动脉高位结扎手术，术中显示子宫前位，正常大小，左侧输卵管及卵巢外观形态正常，右侧输卵管充血水肿，右侧卵巢见一直径10.0 cm肿物，质软，包膜完整，表面光滑发亮呈乳白色，分叶状，局部有点状出血，肿物与周围组织无粘连（图19）。探查腹腔，肝、胆、胃、肠管、网膜未见明显病灶。术后卵巢实性肿瘤大体标本剖面呈乳白色，内有纤维束分隔，伴见小片状出血及坏死。

图19 术中示右侧卵巢肿块，包膜完整，表面光滑、发亮呈乳白色，分叶状，有局灶性出血，与周围组织无粘连；

镜检示肿瘤细胞呈圆形或多角形、排列成大小一致的肿瘤细胞巢，纤维间隔内见淋巴细胞浸润。免疫组化标记（图20~24）：肿瘤细胞CK（+，灶性），Vimentin（+），人胎盘碱性磷酸酶（++），CD117（+，灶性，散在），S-100（+，灶性），desmin（+，灶性），NSE（+，灶性），CEA（-），CK20（-），CD99（-），EMA（-），inhibin-a（-）。

图20，21 卵巢实体肿瘤，标本剖面呈乳白色，内见纤维带贯穿及小灶性出血、坏死；图22 病理镜下示肿瘤细胞以圆形或多角形、大小一致的生殖细胞巢为主，纤维间隔带及淋巴细胞浸润明显HE×40）；图23，24 免疫组化染色（×100）：人胎盘碱性磷酸酶（++，图23）、S-100（+，灶性，图24）。

病理诊断：（1）右侧卵巢无性细胞瘤；（2）左侧附件未见明显异常；（3）双侧盆腔淋巴结37 枚，未见肿瘤转移；（4）大网膜未见肿瘤浸润或转移；（5）慢性宫颈炎，子宫内膜增殖期反应。