ACC 2014：心梗患者直接PCI抗凝 肝素完胜比伐卢定

2014年美国心脏病学会科学年会上，英国的Adeel Shahzad博士（英国利物浦心胸医院）报告了HEAT-PPCI试验结果，该研究比较了急性心肌梗死PCI患者采用肝素与比卢伐定抗凝的临床疗效和安全性。结果肝素完胜比伐卢定，肝素组心梗复发和支架内血栓发生率更低。这让现场专家颇感意外并展开了激烈讨论，各方对研究结果及研究自身存在的问题发表了看法。

HEAT-PPCI试验是一项单中心开放标签研究，共纳入1829例因ST段抬高型心梗（STEMI）接受直接经皮冠脉介入术（PCI）的患者，平均年龄63岁，女性29%；术前随机给予肝素（70 IU/kg，914例）或比伐卢定（0.75 mg/kg弹丸注射，继以术中1.75 mg/kg•h，915例）。依照欧洲心脏病学会指南，两组均在有指征患者中加用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗剂（GPI）阿昔单抗。

主要疗效终点为术后28天MACE（全因死亡、脑血管事件、再发心梗、计划外靶病变血运重建[TLR]），主要安全性终点为严重出血。

穿刺行桡动脉路径、血栓切除、置入药物洗脱支架的比例分别为80%、59%和80%。比卢伐定和肝素组的阿昔单抗应用率分别为13.5%和15.5%。

28天比卢伐定组共44例死亡、11例卒中、21例再发心梗和1例TLR，肝素组为36例死亡、6例卒中、7例再发心梗且无TLR。比伐卢定组主要疗效终点（MACE）发生率显著高于肝素组（8.7%vs5.7%，RR 1.52，95%CI 1.1-2.1，P=0.01），两组主要安全性终点发生率相当（3.5%vs3.1%，P=0.59）；比伐卢定组明确的或可能的支架血栓形成发生率高于肝素组（3.4%vs0.9%，RR 3.91，95%CI 1.6-9.5，P=0.001）。

上述结果与EURO-MAX 、HORIZON-AMI等大型多中心研究所得结果相似。研究人员认为，STEMI患者直接PCI抗凝治疗应选择肝素而非比伐卢定。首席研究人员Rod Stables表示，这是一个“好消息”，特别是现阶段肝素要比比卢伐定更为廉价。

讨论专家对试验单中心开放标签可能带来的偏倚、再梗死及出血等事件的判定是否准确、是否以活化凝血活酶时间指导药物剂量选择等多个环节提出质疑。研究者回应说，试验得到了英国独立的监督组织的检查及同意，他们认为，“对于一个正送往导管室、被疼痛折磨的患者，知情同意书有什么意义？”

上海仁济医院何奔教授认为，尽管比伐卢定是直接凝血酶抑制剂，但仅作用于单一环节，无法拮抗因凝血酶被抑制通过负反馈调节导致其他凝血因子活性增强的效应，因而抗凝作用弱于影响多种凝血因子的肝素。从药理学机制看，该结果亦在意料之中。该研究虽为单中心试验，但在样本量很大、质量控制严格的前提下，并不影响结果的可信性。

由于STEMI情况的紧急和特殊性，该研究违规采用了先将所有患者纳入、后获取知情同意的做法，研究者在患者用药后，“当他们清醒且感觉较好时”，他们才让患者签署同意书及随访计划书。这尽管使研究人群更能代表“真实世界”，但也引起了现场专家关于其是否有违伦理标准的讨论，有专家认为这种做法违背了赫尔辛基协议。